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保肝药物及其临床应用保肝药物的概念保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用的药物。引起肝细胞损伤的病因有很多，因此，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后再进行保肝药物治疗，方能奏效。保肝药物的分类解毒类药物促肝细胞再生类药物利胆类药物促进能量代谢类药物促进蛋白质合成类药物中药制剂（抗炎类，降酶类）可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。解毒类葡醛内酯（肝泰乐）还原型谷胱甘肽（古拉定、绿汀诺）硫普罗宁（凯西莱、同达瑞）解毒类葡醛内酯作用机制在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。解毒类葡醛内酯不良反应偶有面红、轻度胃肠不适，减量或停药后即消失。解毒类还原型谷胱甘肽作用机制还原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成。含有巯基(-SH)，主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对细胞中含巯基的蛋白和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤。还能促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素(A、D、E、K)。解毒类还原型谷胱甘肽不良反应偶有脸色苍白、血压下降、脉搏异常等类过敏症状，应停药；偶见皮疹等过敏症状，应停药；偶有食欲不振、恶心、呕吐、胃痛等消化道症状，停药后消失；注射部位局部疼痛。解毒类还原型谷胱甘肽病毒性肝炎,1200mg，Qdiv，30天；重症肝炎，1200-2400mg，Qdiv，30天；活动性肝硬化,1200mg，Qdiv，30天：脂肪肝，1800mg，Qdiv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qdiv，14-30天；药物性肝炎，1200-1800mg，Qdiv，14-30天；还可用于放化疗的辅助治疗。解毒类硫普罗宁提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基促进肝糖元合成，抑制胆固醇增高。血清白蛋白/球蛋白比值回升。解毒类硫普罗宁不良反应1．过敏反应：可有皮疹、皮肤搔痒、面色潮红等。2．消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。溶剂：5%-10%GS或250ml-500mlNS0.2g,qd,30d,静脉滴注解毒类促肝细胞再生类药物小分子多肽类活性物质，用于各种重型病毒性肝炎（急性、亚急性、慢性重症肝炎的早期或中期）的辅助治疗高能多烯磷脂酰胆碱可用于各种类型的肝病，以及手术前后的治疗，尤其是肝胆手术。促肝细胞生长素（威佳）必需磷脂类（易善复，天兴）促肝细胞再生类促肝细胞生长素：小分子多肽类活性物质，能明显刺激新生肝细胞的DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，并且能提高D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭的存活力。溶剂：10%GS250ml80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。不良反应：个别病例出现低热和皮疹，停药后可消失。促肝细胞再生类多烯磷脂酰胆碱是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，补充肝损害伴有的磷脂丢失，通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳定胆汁的作用。不良反应大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。该药含有苯甲醇，少数人对此产生过敏反应。严禁用电解质溶液稀释iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd静脉滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd促肝细胞再生类利胆类药物思美泰腺苷蛋氨酸优思弗熊去氧胆酸胆维他茴三硫利胆类腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积；初始治疗：0.5-1g/Qd，iv，两周；维持治疗：1-2g/Qd，po。注意事项：配伍禁忌：本品不应与碱性溶液或含钙溶液混合。静脉注射必须缓慢利胆类腺苷蛋氨酸不良反应偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用安眠药可减轻此症状；以上症状表现轻微，不需停药；抑郁症患者使用本品出现自杀意识/观念或行为极为罕见。利胆类熊去氧胆酸取代疏水性胆汁酸；1拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用；2促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收；3抑制细胞凋亡、抑制炎症和抗氧化作用；4免疫调节作用。5利胆类熊去氧胆酸药理作用通过抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低胆固醇向胆汁中的分泌，从而降低胆汁中胆固醇的饱和度，可能是由于胆固醇的分散和液体晶体的形成，而使胆固醇结石逐渐溶解。治疗肝和胆汁淤积疾病主要是基于通过亲水性的、有细胞保护作用和无细胞毒性的熊去氧胆酸来相对地替代亲脂性、去污剂样的毒性胆汁酸，以及促进肝细胞的分泌作用和免疫调节来完成的。利胆类体重每日剂量用法早中晚60KG2粒1180Kg3粒111100Kg4粒112（13~15mg/Kg/d）【适应症】1、固醇性胆囊结石—必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能正常；2、胆汁郁积性肝病(如：原发性胆汁性肝硬化)；3、胆汁反流性胃炎。胆汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d利胆类AASLD原发性胆汁性肝硬化实践指南（2009）熊去氧胆酸不良反应1、胃肠道紊乱：稀便或腹泻，罕见2、肝胆功能紊乱：发生胆结石钙化，罕见治疗晚期PBC时，发生肝硬化时代偿，罕见3、过敏反应利胆类熊去氧胆酸禁忌1、急性胆囊炎和胆管炎2、胆道阻塞（胆总管和胆囊管）3、如果胆囊不能在X线下被看到、胆结石钙化、胆囊不能正常收缩以及经常性的胆绞痛等。利胆类熊去氧胆酸相互作用1、考来烯胺（消胆胺）考来替泊（降胆宁）以及含有氢氧化铝和/或蒙脱石（氧化铝）等抗酸药同时服用—可在肠道与熊去氧胆酸结合；2、可以增加环孢素在肠道的吸收；3、降低CCB类药物尼群地平的作用，推测可能会诱导细胞色素P4503A4，因此和经过此酶代谢的药物同时服用应注意利胆类茴三硫分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复；药理作用：增强肝脏谷胱甘肽的水平，明显增强谷氨酰半胱氨酸合成酶、谷胱甘肽还原酶和谷胱甘肽硫转移酶活性，从而增强肝细胞活力，使胆汁分泌增多，有利胆作用适应症胆囊炎、胆结石及消化不适,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。用法用量25mgTid利胆类茴三硫不良反应1、过敏反应：偶有发生荨麻疹样红斑，停药即消失2、消化系统：可发生腹胀、腹泻、腹痛、恶心、肠鸣等胃肠反应；3、泌尿系统：可引起尿液变色；4、内分泌系统：长期服用可致甲状腺功能亢进禁忌1、胆道完全梗阻者2、对本品过敏者利胆类促进能量代谢类药物VitC,VitE,复合VitB等VitK参与肝脏合成凝血酶原促进肝脏合成凝血因子。维生素类肌苷ATPFDP辅酶类维生素类，辅酶类，肌苷，ATP，FDP,门冬氨酸钾镁（潘南金），复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）等药物促进能量代谢类门冬氨酸钾镁参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。用法用量：1.注射剂仅作静脉使用2.将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注。如有需要可在4-6小时后重复此剂量，或遵医嘱。不良反应：滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。大剂量可引起腹泻；有血管刺激性。不能静推或肌注。促进能量代谢类门冬氨酸钾镁禁忌高钾血症、急性和慢性肾功能衰竭、Addison氏病、三度房室传导阻滞、心源性休克禁用。促进能量代谢类复方二氯醋酸二异丙胺40mg，1-2次/天，im，iv40-80mg，1-2次/天，ivgtt（50ml-100ml注射用液）偶见眩晕，口渴，食欲不振等，可自行消失。用法用量消耗和转运肝脂肪，降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度改善肝细胞的能量代谢。作用机制促进能量代谢类人血白蛋白支链氨基酸复合氨基酸胶囊促进蛋白质合成类药物人血白蛋白增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输及解毒；营养供给【不良反应】一般不会产生。偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。中药制剂抗炎类如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣、苷灵安）、复方甘草酸苷（美能）、异甘草酸镁注射液（天晴甘美）等。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。甘草酸二胺中药甘草有效成分的第三代提取物,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。适应症伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。用法用量ivgtt.150mg一次推荐10%葡萄糖溶液250ml甘草酸制剂禁忌严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾衰患者禁用不良反应1、假性醛固酮症：低钾、钠和体液潴留、浮肿、体重增加、血压升高等2、其他不良反应：心悸、头晕、皮疹、呕吐等降酶类联苯双酯、双环醇片（百赛诺）均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。联苯双酯突出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应因对天冬氨酸氨基转移酶AST作用不明显，有学者认为无保肝作用。多联合用药。联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用降酶类联苯双酯、双环醇片（百赛诺）双环醇肝功能失代偿者慎用，无严重不良反应，出现不良反应均为轻度至中度。水飞蓟素（益肝灵片）：水飞蓟素为菊科植物水飞蓟提取物，保护肝脏细胞免受毒性物质侵害，尤其是酒精及环境污染物(农药、重金属等)入侵损害肝脏；具有强力的抗氧化功能，能保护肝脏细胞免受自由基破坏，效力远胜于维生素E；促进蛋白质的合成，加快制造新的肝脏细胞，或令已受损的肝脏细胞自行修复。其他中草药，如五味子、茵陈、垂盆草等药物，对急慢性肝病的治疗均有独到之处保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。保肝药物的选择病毒性肝炎·急性病毒性肝炎多为自限性经过。————保肝药物一般给予维生素，可再选用一种保肝药物。·慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，抗病毒治疗为主，保肝治疗为铺。————选用抗炎保肝药物，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予复方甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等，可选一种中药方剂辅助治疗。自身免疫性肝病1.首选激素和免疫抑制剂，保肝药物选用类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等3.中药有辅助治疗作用药物性肝炎发病机理包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素。————较轻者选抗炎类药物如甘草酸胺等和利胆类药物为主，同时可加用解毒类药物如谷胱甘肽、硫普罗宁等，减轻药物毒性，促进药物排出。脂肪肝，酒精肝肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝损伤，多因不良饮食生活方式导致。————以低脂肪饮食、戒酒等为主————肝功异常明显者，可应用必需磷脂类如复方二氯醋酸二异丙胺等。中药也是比较有希望的药物。先天性疾病主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁（同达瑞）。—对于各种先天性黄疸病人，各种药物效果均不理想。其他疾病伴发肝损害如全身重症感染或肝脓肿、肝淤血等，治疗原发病为主，保肝治疗以解毒类药物，维生素类药物为主，辅以中药。中毒性肝损害以选用解毒类保肝药为宜。Page44不良反应、禁忌证、相互作用药物的疗效适应症保肝药物合理应用原则成本一效益一风险保肝药物合理应用原则Page45用药剂量给药途径投药时间用药疗程及时完善