帕金森病的冲动控制障碍

帕金森病的冲动控制障碍帕金森病（parkinson`disease，PD）是一种中老年人常见的运动障碍疾病，以黑质多巴胺（dopamine，DA）能神经元缺失和路易小体形成为病理特征。临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常。PD以多巴胺能药物治疗为主，而且最有效。PD除了典型运动症状外，还伴有一些非运动症状，包括冲动控制障碍（impulsecontroldisorders，ICDs），ICDs是一个多维概念，是一组反复的、过度的精神行为障碍。既包括对问题缺乏了解之前的贸然行动，缺乏思考的冒失反应，还包括难以抑制的对无关刺激或不当刺激的鲁莽行为。表现为无法控制地冲动和欲望，进而做出一系列对自己和他人有害的异常行为，包括病理性赌博（pathologicalgambling，PG）、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食、病理性纵火、拔毛症、偷窃癖、网络成瘾等，本文将对ICDs的流行病学、病因、临床表现、诊断及治疗等方面做一简要综述。一、帕金森病ICDs的流行病学ICDs以难以自我控制的异常行为表现为主，多见于帕金森病患者，尤其是早期发病者。以PG、强迫性购物、强迫性进食及性欲过强为主要症状，多伴有抑郁表现【1】。在长期的PD治疗观察过程中发现，ICDs的发病率为5.9%-13.7%。Weintraub等【2】在一份3090人的现况调查报告指出，PG发生率为5.0%，性欲亢进3.5%，强迫性购物5.7%，强迫性进食4.3%，同时出现两种或以上症状者为3.9%。经多巴胺能药物治疗后的患者ICDs发病率为未接触此类药物ICDs发病率的25倍【3】。PD患者中PG、性欲亢进在男性患者中表现明显，强迫性购物和强迫性进食在女性患者中占的比例较大。二、帕金森病ICDs的病因和危险因素目前，关于帕金森病ICDs发病原因尚不明确。Weintraub等【4】发现，ICDs的发病与PD本身无关，而与PD的治疗有关，主要是药物治疗。多项研究报告【2,4,8,19】发现ICDs的发病与多巴胺替代治疗（dopaminereplacementtreatment,DRT）有关，包括左旋多巴及多巴胺受体激动剂（DAs），例如普拉克索、罗匹尼罗、培高利特等。相对于单独用左旋多巴群体中ICDs发病率为0.7%，DAs群体中ICDs发病率升至14%，DAs与ICDs的关系更紧密。对于PD的DRT治疗过程中的药物类型上，单用左旋多巴治疗时与ICDs的发病率无明显关系，但当左旋多巴和DAs联合用药时，与之关系较之单用DAs时要稍强。DAs的使用可能使ICDs的发病率提高2-3.5倍【2】。药物剂量上，ICDs的发病与左旋多巴大剂量运用有关;而与DAs剂量无明显关系，也有研究发现大剂量培高利特与ICDs发病有关。但上述结论并未在大样本研究中得到证实。目前的多数研究结果提示普拉克索和罗匹尼罗的剂量与ICDs发病率无关【5】。Joutsa等【1】在一项随访290例PD患者15个月的研究中发现，大剂量DAs与ICDs的预后有关,DAs的左旋多巴每日等效总剂量（L-dopa-equivalentdailydosages,LEDDs）在160mg以上时，ICDs预后较差。但也有研究表明逐步阶梯性减少多巴胺剂量可缓解相关症状。多年来研究发现【6,8,19】，长期使用DAs、男性、青年、早期发病（PD）、个人或家族药物滥用史、个人或家族的既往ICD史、嗜酒、冲动个性及双向障碍是PD患者中ICDs发生的高危因素。三、帕金森病ICDs发病机制目前针对帕金森病患者ICDs的发病机制尚不明确，可能与下列因素有关：1．多巴胺能神经元缺失PD患者黑质纹状体通路中多巴胺能神经元明显减少，可影响皮质-皮质下通路的传导，造成情感和认知损害，进而发展为精神障碍、认知障碍，表现为冲动控制障碍【7】。2．多巴胺能药物的使用帕金森病患者中广泛使用多巴胺能药物替代性治疗，尤其是DAs。治疗药物共同参与了机体反馈、情绪和认知功能的活动调节。多巴胺能药物能干扰内源性多巴胺生理性释放，作用于多巴胺受体，引起异常兴奋。多巴胺D1、D2受体主要分布于纹状体背侧核，D3受体则主要分布于纹状体腹侧。较之D1，D2受体，D3受体与ICDs的发生更为密切。动物实验证实，长期DRT治疗后，纹状体背侧发现了D3受体的异位感应耦合，诱发行为敏化，因此推断与ICDs的发生有关。多巴胺能药物还可影响外源性多巴胺代谢，刺激机体其他系统活动，产生副作用。长期慢性刺激纹状体腹侧、背侧多巴胺受体可使神经元敏化，而致行为敏化，失去正常控制【8】。一项研究采用11C标记雷氯必利，通过PET观测其异相分布来了解纹状体D2、D3受体的活动【9】，发现情绪高昂和冲动状态下其分布明显增多。3．纹状体额束变性在排除同时伴有痴呆情况下，发现PD患者即使是在疾病早期也普遍存在执行能力某些方面的减退。因为当黑质病变致有效细胞减少，自前额叶皮层放射至纹状体的前脑内侧束纤维抑制作用减少，导致的非运动症状【10】作用减弱，导致各种非运动症状出现，包括ICDs表现。4．奖赏机制活性降低DAs和多巴胺代谢失调可致中脑边缘系统对奖赏机制的敏感性降低。Reuter等【11】通过功能性MRI发现，竞猜游戏中PG组患者中脑边缘系统的奖赏机制敏感性较正常人群组降低，纹状体腹侧和腹内侧前额叶皮层（VMPFC）对刺激的活动度降低，而且与PG严重程度呈负相关。观察结果发现与药物成瘾所致的血流区域改变类似，可将PG视为一种行为成瘾。四、帕金森病ICDs的临床表现冲动控制障碍是一组在强烈欲望驱使下，难以自我控制而出现影响自身或他人的一组异常行为的统称。主要包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食、病理性偷窃、拔毛症、病理性纵火等。近年来网络成瘾症也渐渐纳入其中。患者都具有行动前无法控制的强烈欲望、冲动、兴趣，以及行动中的愉快感，且往往并无明确的目的性。①病理性赌博是ICDs出现较早、较多的一类表现，也是相关研究较多的方面，病人有难以控制的赌博欲望和浓厚兴趣，赌博行为持续、反复发生，不顾后果，伴有赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感，赌博的目的不在于获得经济利益。②强迫性购物表现为无法控制、强烈的购物欲望，过度购物，置巨额债务于不顾，造成心理困扰。③性欲亢进表现为对性的欲望、需求增加，搜集淫秽书刊、招妓、性欲倒错，以露阴癖、摩擦癖等性偏好障碍为主要表现。④强迫性进食表现为反复发作、不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，不可控制的反复多食、暴食，及强烈的控制体重的先占观念为特征的综合征，常采取极端措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。⑤病理性偷窃表现为无目的性的难以控制的偷窃欲望和浓厚兴趣，并有偷窃行动前的紧张感和行动后的轻松感。⑥拔毛症有拔除毛发的强烈欲望并付诸行动，并有行动前的紧张感和行动后的轻松感。虽然企图控制这一行动，但经常失败，引起毛发缺失。这种意向并非皮肤疾病或妄想、幻觉等其他精神障碍所致。⑦病理性纵火表现为无经济利益、报复及其他目的的强烈纵火烧物的欲望和浓厚兴趣，并有行动前的紧张感和行动后的轻松感，经常思考或想象纵火行为及其周围情景，不顾后果。PD患者中的ICDs主要以上述前四种表现为主，临床上与一些其他类型的心理障碍疾病有相似之处，譬如强迫症、双相障碍、人格障碍等。二者本身就有较高的共病率，不易区分，但本质是不同的。例如强迫症常带有明显的焦虑情绪，通过某一手段来减轻不从事此行为而产生的压力，追求的并非行为本身。而ICDs有强烈的欲望、兴趣驱使下实施行为，在实施过程中感到愉快，更多的是寻求新异刺激，少有预想的焦虑情绪及损害的回避行为。五、帕金森病ICDs诊断标准及评定分级量表此类疾病目前尚无完善、特异性的诊断方法，主要依靠病史采集，完成各项相关量表。据《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-IV）为诊断标准。既往临床多以MIDI（TheMinnesotaImpulsiveDisordersInterview）会谈的方式了解病情，作为初步筛查，辅以PG的SOGS病理性赌博量表、Lejoyeux强迫性购物量表、Voon性欲亢进量表等。但MIDI为半结构式会谈，欠缺客观及规范性，对问卷者的要求较高，难以达到统一。若要完成SOGS等量表则需要耗费大量时间，过程较复杂。近年来Weintraub等人提出QUIP（theQuestionnaireforImpulsive-CompulsiveDisordersinParkinson'sDisease）【7,12】量表较合理且实用，可作为一份较高效度患者自测筛查量表。该表有较高的特异性及敏感性，主要针对ICDs及其他相关冲动行为的评估。近来制定了与完整QUIP量表有同样特异性、敏感性的简略版本QUIP-S量表【12】，缩短了答题时间，而不影响诊断结果。为了ICDs的进一步发展，Weintraub等制定了一份ICDs病情严重程度量表，即冲动控制障碍行为评分量表QUIP-RS（theQuestionnaireforImpulsive-CompulsiveDisordersinParkinson'sDisease-RatingScale，QUIP-RS)【7】。此表在QUIP量表基础上引入病情严重程度，对症状严重程度进行5级评分，进行疾病诊断和病情严重程度评估。同时在治疗方面也有指导、监测作用。此表主要适用于帕金森病患者ICDs症状的评估以及经多巴胺能药物治疗人群的监测，可操作性高，信度和效度均较满意。但尚未得到大范围、大样本量人群试验验证，有待进一步完善。美国精神病学会（APA）制订的《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）及《中国精神疾病诊断标准》（CCMD-3）对病理性赌博、强迫性进食有明确标准，但均未对性欲亢进、强迫性购物有明确诊断标准。Voon、McElroy等人分别对此制定了相应诊断标准【13】。相应诊断标准如下：1、病理性赌博（DSM-IV）：病人有难以控制的赌博欲望和浓厚兴趣，并有赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感；赌博目的不在于获得经济利益。【诊断标准】(1)自己诉说具有难以控制的强烈赌博欲望，虽然努力自控，但不能停止赌博；(2)专注于思考或想象赌博行为或有关情境；(3)赌博发作没有给个人带来收益，或尽管对自己的社会、职业、家庭的价值观和义务，均有不利的影响，仍然赌博；(4)在1年中，至少有过3次赌博发作。2、强迫性购物（McElroy诊断标准）：强烈的购物欲望。【诊断标准】（1）购物欲望强烈、难以遏制、无意识地；（2）购物行为超出购买能力的，购买物品为不必要的、非需品，超出预期时间的购物；（3）购物行为对生活造成困扰，耗费大量时间，影响社会或职业功能，使自己陷入经济困境；（4）并非只在躁狂期发作。3、性欲亢进（Voon等提出的诊断标准）：注意除外偏离正常的性欲和性行为。【诊断标准】（1）性欲、性行为增多或异于平常：1）不适宜的性想法；2）对性伴侣不恰当或过多地的性要求；3）习惯性滥交；4）强迫性手淫；5）拨打性爱热线或看色情影像、杂志；6）性欲倒错。（2）此类行为持续存在1月以上；（3）至少有以下一种情况；1）已对自身生活造成困扰；2）常试图控制此类想法或行为无效，引起焦虑、压力；3）耗费大量时间；4）影响社会、职业功能。（4）此类性行为并非只在躁狂期发作。（5）若除了第三条不满足，即对日常活动无影响，则称为亚临床表现。4、强迫性进食（DSM-IV）：【诊断标准】（1）反复多次狂进饮食，特点为以下二者：1）在一定时间内（例如2小时）吃了肯定比大多数人在相似时间内在相似场合能吃掉的食物数量；2）发作时对于进食缺乏控制的感觉（例如，感到不论吃什么或如何吃，都不能停止或控制自己进食）。（2）反复出现不合适的补偿行为以能预防体重增加，例如自己设法呕吐；滥用泻药、利尿药、灌肠、或其他药物；绝食；或过量运动或体操。（3）狂进饮食及不合适补偿行为，在3月内至少平均约每周有2次。（4）对自己的体型及体重作不正确的评价。（5）此障碍不包括在神经性厌食发作中出现者。六、ICDs的治疗目前对于ICDs的治疗尚无明确方案。一般治疗时间较长，但没有一定