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血浆置换福建省肿瘤医院输血科卢荣2020/3/20卢荣血浆置换2内容定义原理方法与技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法新技术2020/3/20卢荣血浆置换3定义是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。2020/3/20卢荣血浆置换4放血疗法也许是最古老的血浆置换1914年，Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次既可有效地清除致病因子2020/3/20卢荣血浆置换520世纪60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来1978年，Millward等提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来2020/3/20卢荣血浆置换6近年来，出现了一些新技术，利用不同血液成分的特点，特异性的分离出需要清除的致病因子，而保留血浆中有用的成分，如双重滤过法，冷滤过法等等。2020/3/20卢荣血浆置换7内容定义原理方法与技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法新技术2020/3/20卢荣血浆置换8原理血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等；（2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；（5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。2020/3/20卢荣血浆置换9去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。2020/3/20卢荣血浆置换10内容定义原理方法与技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法新技术2020/3/20卢荣血浆置换11（1）离心式血浆分离法通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆2020/3/20卢荣血浆置换122）膜式血浆分离关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2~0.6μm，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右2020/3/20卢荣血浆置换13技术要求血浆分离技术膜式与离心式血浆分离技术比较方式优点缺点膜式无细胞丢失血流量＞50ml/min无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术清除效果受滤过系数影响离心式清除效果彻底丢失细胞可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症外周静脉可做血管通路价格昂贵2020/3/20卢荣血浆置换14技术要求抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间，而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。2020/3/20卢荣血浆置换15技术要求血管通路连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。2020/3/20卢荣血浆置换16置换液就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是：（1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动（2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常2020/3/20卢荣血浆置换17（3）维持水、电解质和酸碱平衡（4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下（5）减少病毒污染机会（6）无毒性，不在体内蓄积2020/3/20卢荣血浆置换18技术要求置换液新鲜冷冻血浆(FFP)4%~5%白蛋白溶液晶体液或血浆代用品2020/3/20卢荣血浆置换19技术要求白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较置换液优点缺点白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵可在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配新鲜冷冻血浆(FFP)含凝血因子肝炎，HIV传染危险含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻2020/3/20卢荣血浆置换20内容定义原理方法与技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术2020/3/20卢荣血浆置换21治疗方案一般建议：⑴每次置换1~2个血浆量；⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次；⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。2020/3/20卢荣血浆置换22血浆量有几种计算方法：①PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。2020/3/20卢荣血浆置换23内容定义原理方法与技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术2020/3/20卢荣血浆置换24适应证符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗：⑴被清除物质相对分子质量巨大(＞15000)，一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；⑵被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；⑶被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。2020/3/20卢荣血浆置换25血液置换的适应症和临床时机2020/3/20卢荣血浆置换26紧急血浆置换的适应症（1）高粘滞血症，有症状或体征提示可能并发中风或失明（2）多发性骨髓瘤合并高粘滞血症或急性肾功能衰竭（3）血栓性血小板减少性紫癜并发肾脏及中枢神经系统损害，危及生命2020/3/20卢荣血浆置换274）毒蕈及其它与蛋白质结合的毒物急性中毒（5）凝血因子Ⅷ抑制物血浆浓度很高而又需手术（6）由各种原因导致的肝细胞坏死或炎症反应造成的肝功能损害或肝功能衰竭（7）爆发性肝功能衰竭2020/3/20卢荣血浆置换28内容定义原理方法与技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术2020/3/20卢荣血浆置换29枸橼酸所致的并发症低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。并发症与处理方法2020/3/20卢荣血浆置换30并发症与处理方法出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000mlFFP是必需的。2020/3/20卢荣血浆置换31并发症与处理方法感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。2020/3/20卢荣血浆置换32并发症与处理方法病毒感染FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。2020/3/20卢荣血浆置换33并发症与处理方法过敏反应通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。2020/3/20卢荣血浆置换34并发症与处理方法低钾血症白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症。2020/3/20卢荣血浆置换35并发症与处理方法药物同时被清除常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。2020/3/20卢荣血浆置换36内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法新技术2020/3/20卢荣血浆置换37新技术串联式血浆分离技术吸附分离技术HELP系统2020/3/20卢荣血浆置换38