2013年基本公共卫生服务培训(高血压患者健康管理)

2013年基本公共卫生服务培训高血压患者健康管理宁远县CDC慢病科2013年11月高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压防治的主要任务•提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。•高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。高血压概念1.高血压基本定义•高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。•经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表服务对象•辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容随访年检筛查一、筛查•35岁及以上的居民首次就诊必须测量血压•老年人的一年一度的体检•高危人群的半年随访，接受生活方式指导•门诊和各项服务当中的随机发现•建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来高危人群包括：•父母均有高血压•嗜盐、嗜酒{每日饮白酒≥100ml（2两）}、从事精神紧张度高的职业者•个体的两次血压平均值（130～149/85～94mmHg），血压正常高值及高血压Ⅰ级临界未经药物治疗者•超重或肥胖，尤其腹型肥胖（男≥90cm，女≥85cm）•睡眠呼吸暂停低通气综合征•年龄(男性≥55岁，更年期后的女性)；高血压诊断世界卫生组织和国际高血压联盟建议•≥140／90原发性高血压•纳入高血压患者健康管理类别收缩压舒张压理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130-13985-89临界高血压140-14990-941级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110二、随访•时间：每3个月一次随访，每年至少4次面对面随访随访内容包括：•测量血压并评估是否存在危急症状需要转诊•不需转诊者询问上次随访到此次随访期间的症状•测量体重、心率、计算体质指数BMI•询问患者健康状况和生活方式•了解患者服药情况•对患者进行评估和分类干预•针对性的健康教育高血压危急症状•收缩压≥180或和舒张压≥110•意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、踹弊不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一•存在不能处理的其他情况时，须处理后紧急转诊体质指数(BMI)•体质指数=体重Kg／身高的平方㎡•正常：18.5-23.9•超重或肥胖＞24询问患者健康状况和生活方式•包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管疾病危险因素靶器官损害并存的临床情况收缩压和舒张压水平1-3级左心室肥厚糖尿病男＞55岁微血管蛋白尿脑血管病女＞65岁X线或超声有广泛动脉粥样硬化斑块脑缺血族中吸烟高血压视网膜病变3-4级短暂性脑缺血发作总胆固醇＞6.1mmol/l心脏疾病或低密度脂蛋白＞4.0mmol/l心肌梗塞高密度脂蛋白心绞痛男＜1.0mmol/l冠状动脉血管重建女＜1.2mmol/l充血性心力衰竭一级亲属50岁前心血管疾病肾脏疾病肥胖缺乏体力活动周围血管病按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高筛查流程高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊年度体检•高血压患者年度检查与随访相结合•内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查……•参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表考核指标•高血压健康管理率=年内已管理的高血压人数／年内辖区内高血压患者总人数×100%•辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）•高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数／年内管理高血压患者人数×100%•管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数／已管理的高血压人数×100%高血压随访记录表1、表格为高血压患者在接受随访服务时由医生填写2、辅助检查上次随访到这次随访之间各医疗机构的辅助检查结果3、服药依从性：规律为按医嘱服药、间断为未按医嘱服药、不服药为医生开了处方，患者未服药。4、控制满意：血压控制满意，无其他异常5、控制不满意：血压控制不满意，无其他异常6、不良反应：存在药物不良反应7、并发症：出现新的并发症或并发症出现异常，如同时并存几种情况，填写最严重的一种。8、转诊：写转诊的医院及科室类别高血压治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注•在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。常用降压药的种类•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•利尿药•β受体阻滞剂•低剂量复方制剂高血压双向转诊一、转上级医院：1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二、转回社区：1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定基层常用降压药（1）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症：头痛，水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平10～30mg2氨氯地平2.5～10mg1拉西地平4～8mg1非洛地平缓释片2.5～10mg1硝苯地平10～20mg2～3硝苯地平缓释片20mg1～2左旋氨氯地平2.5～5mg1基层常用降压药（2）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二、ACEI充血性心衰；绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾；血管神经水肿糖尿病肾病；侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利10～20mg1-2卡托普利12.5～50mg2～3贝那普利10～40mg1～2三、ARB同ACEI血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽氯沙坦25～100mg1缬沙坦80～160mg1厄贝沙坦150～300mg1替米沙坦20～80mg1ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；基层常用降压药（3）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应四、利尿剂（噻嗪类）绝对禁忌症：老年高血压痛风低血钾老老年高血压收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg1吲哒帕胺1.25-2.5mg1五、β阻滞剂绝对禁忌症：心动过缓心绞痛；哮喘支气管痉挛心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常2-3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12.5～25mg1～2美托洛尔25～50mg2比索洛尔2.5～10mg1～2基层常用降压药（4）通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应六、复方制剂1-2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用复方利血平片1～3片2～3复方利血平氨苯蝶定片1～2片1珍菊降压片1～2片2～3缬沙坦/氢氯噻嗪1～2片1单药控制不佳的高血压；氯沙坦/氢氯噻嗪1片1卡托普利/氢氯噻嗪1-2片1～2阿米洛利/氢氯噻嗪1片1贝那普利+氢氯噻嗪1片1谢谢！