18医院感染管理制度

修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科1医院感染管理制度.........................................3（一）医院感染管理制度...............................3（二）医院感染知识的培训考核制.......................4（三）医院感染病例报告管理制度.......................5（四）医院感染暴发报告制度...........................6（五）传染病疫情报告制度.............................8（六）清洁与消毒管理制度.............................9（七）消毒物品与无菌物品的管理制度..................10（八）医院感染监测制度（环境卫生学和消毒卫生学）....11（九）医院消毒灭菌管理制度..........................13（十）医院紫外线灯管理制度..........................18（十一）医院抗菌药物管理制度........................19（十二）消毒药械管理制度............................27（十三）一次性医疗器械管理制度......................28（十四）一次性医疗器械、消毒剂督查内容..............29（十五）医务人员职业卫生防护制度....................31（十六）职业暴露预防控制制度........................32（十七）非医疗废物输液瓶（袋）管理..................34（十八）医院织物洗涤消毒管理制度....................36（十九）污水管理制度................................39（二十）医院感染管理奖惩制度........................40一.医院感染预防与控制..................................41（一）标准预防......................................41（二）接触隔离标准操作规程..........................44（三）空气隔离标准操作规程..........................46（四）飞沫隔离标准操作规程..........................49二.器械相关感染的预防和控制措施........................50（一）中央导管相关血流感染的预防和控制措施..........50（二）导尿管相关尿路感染的预防和控制措施............51（三）呼吸机相关肺炎的预防和控制措施................51（四）手术部位感染预防与控制措施....................52三.中医医疗技术相关性感染预防与控制....................53（一）中医针刺类技术相关性感染预防与控制制度........53（二）中医微创类技术相关性感染预防与控制制度........56修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科2（三）中医刮痧类技术相关性感染预防与控制制度........60（四）中医拔罐类技术相关性感染预防与控制制度........64（五）中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制制度....67（六）中医灌肠类技术相关性感染预防与控制制度........71（七）中医灸类和推拿类技术相关性感染预防与控制制度..74四.病区医院感染管理制度................................76五.重点科室医院感染管理制度............................84（一）普通病房医院感染预防与控制措施................84（二）治疗室医院感染预防与控制措施..................85（三）处置室医院感染预防与控制措施..................88（四）换药室医院感染预防与控制措施..................88（五）注射室医院感染预防与控制措施..................91（六）采血室医院感染预防与控制措施..................93（七）针灸推拿室医院感染预防与控制措施..............94（八）妇科门诊医院感染预防与控制措施................96（九）检验科医院感染管理制度........................98（十）门诊医院感染管理制度.........................101（十一）超声诊断室医院感染管理制度.................103（十二）放射科医院感染管理制度.....................104（十三）康复训练室医院感染预防与控制措施...........105（十四）煎药室清洁消毒制度.........................106六.重点部位医院感染预防与控制标准操作规程.............108（一）医院内肺炎的预防与控制标准操作流程...........108（二）下呼吸道感染预防与控制标准操作流程...........109（三）皮肤软组织感染预防控制标准操作流程...........111（四）尿液标本采集和运送标准操作规程...............112（五）血培养标本采集、运送与报告标准操作规程.......113（六）痰标本采集与运送标准操规.....................116（七）手术部位感染标本及运送标准操作规程...........118修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科3医院感染管理制度（一）医院感染管理制度医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，应当纳入医疗质量管理。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。1.各科室要认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规及规章，做好医院感染的监、控、管工作，努力降低医院感染的发生率。2.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染小组三级网络。各级管理组织人员要认真履行职责，相关科室和部门应积极配合医院感染管理工作。3.各临床科室医院感染管理小组在科主任的领导下做好本科室的医院感染监测、预防与控制工作，及时发现并上报院感病例，做好手卫生，严格执行无菌操作和消毒隔离制度，定期组织召开科室院感会议、培训和质量自查，持续推进科室的院感控制工作。4.医院感染管理科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。5.医院要制定和实施医院感染控制制度和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由院感科具体组织实施监督和评价，定期或不定期进行核查。6.医务人员严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项制度。7.建立医院感染在职继续教育制度，定期对全院各级各类医护人员及修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科4总务后勤人员进行医院感染相关知识的宣传、教育、培训和考核。8.建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生行政部门及县疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓廷。9.院感科与药剂科、检验科形成协作机制，及时沟通相关信息，加大对多重耐药菌的管理，参与对多重耐药菌临床科室抗生素使用的监控，检验科定期通报全院及重点部门耐药菌的耐药及分布情况。临床科室需严格执行耐药菌管理的相关制度。10.督促设备科对购入的消毒药械和一次性使用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。11.按照《医疗废物管理条例》及医院的相关制度，督促科室正确处理医疗废物，后勤指定专人进行收集、运送管理。防止医疗废物遗失、泄漏、扩散和意外事故的发生。12.建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，做好医务人员职业暴露后的登记、评估、监测与随访。13.感染管理部门对科室进行感染管理评价与考核并将考核结果定期向医务人员和质量管理部门进行通报，并进行必要的奖罚。（二）医院感染知识的培训考核制1.院感科负责制定医院感染全员培训计划，采取院科两级培训的方式实施。2.做好全员医院感染知识培训，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用讲课、影像教育、晨会提问、科内集中学习、现场提问、考核、学习医院感染修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科5管理的文件、科室组织学习和自学相结合、医院感染知识考试等。3.培训对象：全院医务人员、行政管理人员及总务后勤人员。医务人员每年参加培训不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时，新进人员岗前培训不少于2学时，且力求参加人数达80%4.各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识、医院感染诊断标准、医院感染的法律法规、手卫生、多重耐药菌感染预防与控制、重点项目的医院感染管理、医疗废物管理、医务人员职业安全与防护、医院感染监测等。如重点部门的人员要进行专科化培训、临床医生进行医院感染诊断及抗菌药物应用培训、护士进行消毒灭菌、行政人员医院感染管理法律法规学习、后勤人员医疗废物分类、收集、运送及职业防护、清洁工的保洁培训等。5.各种培训班或学习应有培训材料、参加签到、试卷、成绩、总结及影像资料。6.各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每月组织1次，有培训记录、考核及培训效果评价。7.对各类人员的培训效果及落实情况纳入感染管理的质控内容进行抽查，抽查结果与科室绩效挂钩。（三）医院感染病例报告管理制度1.医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，科室质控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科63.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病例登记表”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4.医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。7.对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本规定进行报告。8.根据本院感染病例发病特点、高危因素等开展目标性监测。9.根据北京市医院感染质控中心要求开展医院感染现患率调查。（四）医院感染暴发报告制度1.医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。2.经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。3.临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。4.确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。修订时间：2018年2月修订次数：第3次院感科75.医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。6.调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感