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有机磷农药中毒的急救与护理芜湖市第二人民医院急诊内科倪娅前言急诊中毒之首致死率10%-20%一、概述二、发病原因及机制三、临床表现四、急救五、护理主要内容主要内容有机磷农药？一、概述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，遇碱易分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏）。除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有蒜臭味。PYOXR’RO1、有机磷农药的理化性质2、进入途径经皮肤和黏膜、消化道及呼吸道吸收如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏马拉硫磷、辛硫磷高毒类剧毒类中度毒类低毒类3、按毒性程度分类使用性中毒生产性中毒生活性中毒二、发病原因发病机制有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱蓄积降解受阻毒蕈碱样症状烟碱样症状乙酰胆碱酯酶胆碱能神经先兴奋后抑制中枢神经系统症状急性胆碱能危象毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状中间型综合征及反跳三、临床表现1、毒蕈碱样症状副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音2、烟碱样症状1、面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。3、中枢神经系统症状头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。中间综合征及反跳中间综合征：中毒后2-7天内发生，最早表现为面部及颈部肌群的无力。反跳：重度中毒经抢救治疗好转恢复期病情突然恶化或死亡称为“反跳”，多发生中毒后2-8天。实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定血清胆碱酯酶（CHE）正常值酶速率法(37℃)：4300～10500U/L试纸法：38～80U/ml比色法：血清：130～310U/ml全血:8～120U/ml(注：具体参考值请根据各实验室而定.）我院化验室CHE危急值指标：＜3000U/L中毒程度分级分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50～30％＜30％四、紧急救治1、远离中毒环境2、清除皮肤衣服头发等残留农药3、洗胃（口服中毒）4、开通静脉5、测量生命体征6、特效解毒剂的应用7、进一步的生命支持经呼吸道中毒者应立即脱离中毒环境转移到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼吸道通畅。1、远离中毒环境经皮肤接触中毒者首先应脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染皮肤，特别是头发甲沟皮肤皱褶深处，避免遗留毒物，引起病情反复。再用清水冲洗，禁用热水，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。2、清除毒物1、对口服中毒者，均应有效洗胃，最佳时间在4-6小时内,洗胃越早越好。2、确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物，再行清水灌洗，温度在25℃～38℃，温度过低可使患者出现寒战，过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。3、每次灌量以300～500ml为宜，反复抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且无异味。3、洗胃4、选择适当的洗胃液体，敌百虫禁用碳酸氢钠液洗胃。5、洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，观察洗胃液有无蒜臭味。6、拔管时应折紧末端快速拔出，勿使胃管中液体流入气管。7、对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。8、禁忌症：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱5、生命体征的测量体温、血压、脉搏、呼吸瞳孔、血氧饱和度意识:神志清楚，模糊，谵妄，昏迷等6、抗胆碱药--阿托品1）争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用2）阿托品的应用原则——应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药，达到阿托品化。阿托品用量轻度中毒：0.5～1mg，1～2h1次；中度中毒：1～3mg，0.5～2h1次；重度中毒：3～10mg，15～30min1次；直到M样中毒症状明显好转和轻度阿托品化后调整用量。根据病情及个体差异调整使用剂量现在临床上对于大剂量中毒的患者，使用阿托品泵泵入。胆碱酯酶复活剂：使胆碱酯酶恢复活性首选药物为氯解磷定，其水溶性大，有效含量高，副反应小。使用原则：尽早给药、重复给药、首次足量特效解毒剂的应用五、一般护理措施1、仔细询问病史急性有机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。护理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及具体时间。收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。2、开通静脉通道、导尿、吸氧、心电监护等辅助治疗.3、详细记录出入量.4、饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1－2天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。5、心理护理护理重点呼吸功能的保护和支持1阿托品使用的观察2并发症的预防31、呼吸功能的保护与支持患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。床旁监护仪的及早使用，其中血氧饱和度和呼吸肌的运动、呼吸频率、节律的变化监测尤其重要。如发现小于90%或上下波动范围较大应立即做好气管插管人工辅助呼吸的准备，这一点特别重要。在机械通气期间，呼吸道的护理尤其重要。2、阿托品使用后观察正确判断阿托品不足、阿托品化、阿托品过量、中毒至关重要，掌握阿托品不足、阿托品化、阿托品过量、中毒的临床表现是提高抢救有机磷中毒成功率和降低其死亡率的关键。使用阿托品后应密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、腺体分泌和皮肤、黏膜颜色等变化。阿托品使用监控单2014.10.doc3、并发症的预防急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救治疗中要密切观察病情变化。并发症的预防如患者出现咳嗽、胸闷，咯粉红色泡沫痰时，提示发生急性肺水肿并发症的预防患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、抽搐等，应考虑是否发生急性脑水肿并发症的预防出现呼吸频率、节律及深度的改变，应警惕呼吸衰竭的发生2护理误区饮食护理:避免过早进食，正确把握进食时机，中毒后24h绝对禁食，乐果和对硫磷半衰期较长的毒物中毒最好在72h后进食。首次进流质饮食，要观察病情有无变化，胆碱酯酶活性有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素、易消化的饮食为主，禁食刺激性及含油脂多的食物。避免过早下床活动:严重中毒恢复期不可过早下床活动，以免发生心律失常以致死亡，待病情平稳后再增加活动量。由于毒物刺激，肌肉震颤和强力收缩，大剂量阿托品的应用，可使体温升高，可用冰水或冰枕物理降温。忌用酒精或温水擦浴。中毒预防1、加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿接触。2、禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3、哺乳期妇女最好不接触农药。4、禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。5、禁食被农药毒死的牲畜及家禽。6、瓜果蔬菜洗净才可食用。7、发现可疑病人应立即送往医院救治。思考题1、为什么24h内绝对禁食？2、为什么禁用酒精或温水擦浴？