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医疗纠纷的防范和处理医疗纠纷案例调查结果警示(2003-2005年)中国医师协会调查116家医院平均每家医院医疗纠纷66起平均打砸医院事件5.42件平均打伤医师5人医师被杀事件1人次赔偿金额10.81万元/平均每起最高赔偿总金额超过百万元/单起这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员理念医疗安全的核心理念防范胜于生命责任重于泰山原则、意识医疗安全原则●质量为核心质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益，是前人努力和奋斗的结晶，需要我们一代代传承、光大和提高。质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。●预防为重点预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全面维护患方权益。●培训为基础培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。医务人员应具备的意识●法规意识依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字）●质量意识合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、保障安全、维护健康。●服务意识努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。被动服务－满意服务－主动服务－感动服务●安全意识遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书写病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。●效益意识创造更大的社会效益和经济效益。措施防范医疗纠纷的8项措施一是严格依法行医二是提高医疗质量三是提高服务质量四是遵守医疗规范五是履行告知义务六是加强医患沟通七是尊重患者选择八是强化行风建设途径、任务解决医疗纠纷的4种途径一是双方协商二是卫生行政部门调节三是医疗技术鉴定四是民事诉讼医疗安全的中心任务坚持从源头、环节和过程防范，努力减少或消除医疗安全隐患；妥善处理医疗纠纷，使医疗纠纷的预防和处理工作纳入依法、科学、规范、有序的轨道。定义、分类一、医疗纠纷的定义▶医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。二、医疗纠纷分类▶医疗纠纷分为两大类：有过失医疗纠纷－无过失医疗纠纷。▶有过失医疗纠纷：在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良后果是由于医务人员的过失所致。分类▶无过失医疗纠纷：患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残的不良后果，医务人员没有过失，属于疾病自然转归，而患方却认为医务人员有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。我们接待的大量无理医疗纠纷属于此类例如：肺内感染药物致“白血病”案例▶医疗事故分级：医疗事故分四级11等如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或间接因果关系，就构成医疗事故。●一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、乙二等●二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。分甲、乙、丙、丁四等。●三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。分甲、乙、丙、丁、戊五等。●四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故医疗事故构成要件：主观非故意－诊疗过程中－违规－伤害后果－直接或间接因果关系特点三、医疗纠纷的特点▶本质特点:是医患对医疗后果的认定有分歧；分歧的焦点往往集中于对不良后果产生的的原因、性质、程度及处理结果。（并发症与事故关系）▶医疗纠纷的5大特点：▶1、主体为医患双方医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成为医疗纠纷的主体。特点▶2、客体为患者的人身权－生命权和健康权▶3、存在于诊疗护理过程中▶4、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识一般要依靠医学专家和法医专家▶5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果医务人员执业过程中的一切医疗行为是医疗机构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任，由医疗机构承担法律后果；但医务人员要依法、依规接受卫生行政管理部门或医疗机构的处罚。原因及趋势四、医疗纠纷的原因及趋势▶医疗纠纷的产生包括：医源性因素和非医源性因素。▶医源性医疗纠纷主要是由医疗过失、医疗保护措施不力、服务态度与医德医风不正、法制观念不强所致。▶非医源性医疗纠纷主要表现为：1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解；2、病员或家属的不良动机；如致富－手术－告大夫3、工伤、交通伤害责任的转移；4、社会变革时期一些人对某些制度的不适应以及经济价值观念的转变等。背景（一）医疗纠纷产生的背景因素▶一是维权意识增强随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。▶二是健康意识增强随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。▶三是经济意识增强随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。▶四是社会舆论、媒体报道的负面影响新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经常误导医疗消费群体。如哈医大二院、深圳某医院高收费案件；肺内用药13天“白血病”案例；电话回访引发诸多案例。▶六是医务人员的道德水准。个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣等等。纠纷增多因素（二）医疗纠纷增多的因素▶一是管理及医务人员的技术、态度、收费、管理等存在缺陷。▶二是流动人口和低收入群体就诊人数增加。▶三是对医疗服务的要求和期望值过高，不能理解病情的变化和疾病发生发展的自然规律。▶四是其它因素。如社会影响和新闻媒体炒作。▶五是保护医疗工作和医务人员的法规不完善。－治安管理处罚法产生原因（三）医疗纠纷产生的原因▶1、医疗人员缺乏医德素养态度、责任心、工作作风、品行、价值观等▶2、医务人员工作中的失职主要表现：用错药、打错针、输错血、开错刀、不告知或手术时体腔内遗留异物等。▶不告知案例:扩尿道直肠损伤；化疗造成局部软组织溃烂；“乙状结肠切除术”中切除结肠；▶体腔留异物案例:双侧输尿管结石术后残留导管。▶3、医疗技术上的原因●腹腔镜胆囊切除术●前列腺肥大经尿道电切术●腹腔镜甲状腺切除术后甲状旁腺损伤▶4、意外情况－手术、穿刺、麻醉等诊疗意外●股骨头骨折（公共安全责任）案例●透析锁骨下静脉穿刺误入动脉案例●麻醉意外导致患者单侧下肢功能障碍（腰麻损伤神经根）▶5、家属另有需求－没事找事●无理投诉和临床中经常遇到的无理取闹的都属于此列；▶6、医生之间相互诋毁、指责和评价●胆囊炎手术没放“T”型管●动脉血栓治疗时机案医疗纠纷、医疗事故的易发环节●易发科室：急诊科、外科、妇产科、手术室●易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费●易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进修人员、研究生●易发时间：节假日、公休日、中午、夜间●易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作不专心、服务态度差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强医疗纠纷防范五、医疗纠纷的防范▶一是严格依法行医依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。1、高度的责任感是实现自我保护的关键。2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。4、认真写好病历是实现自我保护的前提。5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意思。－只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷提高医疗质量二是提高医疗质量▶为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键所在。三是提高服务质量▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，被动服务－满意服务－主动服务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。▶努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、静、净）医德规范。遵守医疗规范四是遵守医疗规范遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。▶1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者的知情选择权，认真履行告知义务，维护患者的合法权利。▶2、定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题,及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题,及时报告,不隐瞒情节,立即采取有效的补救措施,把不良后果缩小到最低限度。▶3、严格执行查对制度。关于误诊问题主要问题：检查不完善、凭印象诊断。外科门诊“乳腺癌”误诊案例：患者就诊要求查乳腺，只查体，不做检查，47天后再诊，患者强烈要求下勉强做“钼靶”检查，诊断“乳腺癌”，而且已经转移。第一次没做检查无法举证。儿内门诊“阑尾炎”误诊案例：患儿腹痛就诊，只做血尿常规检查，诊断“肠痉挛”，对症诊疗2周。患者连续就诊6次，均按“肠痉挛”诊疗；第7次另1专家接诊考虑“阑尾炎”，请外科会诊，超声检查诊断“阑尾周围脓肿”。告知义务五是履行告知义务。医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知的意义：首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解；其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。▶履行告知义务的四方面实质性内容（1）对患者病情的告知。（2）拟采取医疗措施的告知。（3）医疗风险的告知。（4）医疗费用等其他事宜的告知。▶履行告知义务的途径及方式1、医方履行告知义务的途径（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家属。2.医方履行告知义务方式（1）通过格式告知书形式告知。（2）在医嘱中进行告知。（3）谈话笔录方式告知▶维护患者的合法权益▶患者的6种权利：生命权、健康权、身体权、平等的医疗权、保护隐私权、知情同意权、享受医保权患者的权利就是医生的义务，尊重患者权利是医生自我保护根本关于告知纠纷案例案例1：腹股沟疝患者术中发现并发睾丸鞘膜积液，进行左斜疝修补术，同时行睾丸鞘膜翻转术。存在问题：1、增加术式没有告知；2、术中没请泌尿外科会诊；3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。案例2：“多发性硬化症”患者，一年分别在门诊、病房两次用“甲强龙”大剂量冲击治疗，二次治疗2周后“双侧股骨头坏死”。会诊意见：诊断明确，治疗没有原则上错误。存在问题：大剂量激素治疗没有履行告知义务案例3：“脑梗塞”患者给予“降纤酶”治疗致脑出血。会诊意见：诊断、治疗没有原则上错误。存在问题：1、用药前后没有检测“出凝血时间”等相关指标；2、没有履行告知义务案例4：北京昌平区某医院给一名“睾丸肿痛”患者使用大量激素治疗后造成患者“左股骨头坏死（激素型）”。法院判赔2.7万余元。鉴定认为：医疗行为无原则性过错，不排除医疗行为与患者股骨头坏死之间的间接因果关系。患者九级伤残。法院认为：医疗行为无原则性过错，在使用激素时未违反医疗常规；常规使用激素时的不良反应造成患者股骨头坏死，属于常见副作用，医院应将使用激素可能产生的副作用告知患者，未尽告知义务，医院应承担责任。关于用药安全问题用药不认真阅读药物说明书，只考虑对症，不考虑慎用和禁忌症，忽视多种药物配伍禁忌以及给药方式、溶液等出现错误。如：“水乐维他”应使用非电解质溶液，有的科室使用钾、钠溶液溶解被投诉。“西迪林”用法是：肌肉注射或稀释后静脉滴注给药，医疗机构常规“侧管给药”，单位时间内浓度太大，即违法用药要求又可能给患者造成损害。关于用药剂量、给药方式、给药途径以及药物慎用或禁忌方面掌握不好引发纠纷呈增加趋势，特别是门诊用药纠纷更多一些。例如：“格拉”使用方法：灌肠，结果给予静推。“可耐”用药事件：精神病患者慎用或禁用。“美多巴”用药案例。给药剂量是最高限量10倍，医嘱剂量的1万倍。关于药物问题任何治疗都离不开药物，一定要高度重视用药安全。案例1：患儿2岁左右，4月27日因“吐一天”就诊，诊断：1、急支；2、呕吐？。给予“仙力素”（头孢一代）试敏后－静滴，给药约5－10分钟出现过敏反应，立即停药，给予脱敏等对症治疗。之后又给予“明可欣”（青霉素类头孢二代）肌注，用药后第二天出现荨麻疹，家属认为再次出现过敏反