病例讨论及急性肾损伤的指南学习

1临床病例讨论及AKI的指南学习刘娜同济大学附属东方医院肾内科2病例患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，2-25查Scr50.3μmol/L。3-3取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。3-22查Scr373.6μmol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查Scr602μmol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。3体格检查和辅助检查查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞0.09×109/L，Pro（2+），镜检红细胞3+/HP，Scr453μmol/L，Bun10.7mmol/L，24h尿蛋白定量：944mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。双肾B超：双肾形态正常，右肾110×46mm，左肾112×58mm。34问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否45急性肾功能损伤的命名历程2012KDIGO6以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）关于ARF/AKI的定义StudyDefinitionTuttle200325%increaseinScrlevel48haftersurgerycomparedtobaselineMetha2002ForptswithnohistoryofkidneydiseaseBUN40mg/dl(14.3mmol/L)orScreat2.0mg/dl(177umol/L).ForothersasustainedriseinScrof1mg/dl(88.4umol/L)ormorecomparedtobaselineMetnitz2002theneedforrenalreplacementtherapyLewis2000urineoutput400ml/d.Atleast0.5mg/dl/dincreaseinScrlevelwithafractionalexcretionofurinarysodium1%.Hirschberg1999RiseinScrfromabaselinevalueoflessthan1.8to3.omg/dlorgreateroranacutedecreasinCrClto25ml/minorlessfollowingsurgery,trauma,hypotensionorsepsisGastaldell2000needfordialysisPhu2002needforurgentRRTAcker2000DoublingofScreatwithin24hrsBehrend1999IfScreat2mg%increaseinScrofatleast0.9mg%,IfScreat2mg%increaseinScreatofatleast1.5mg%82004年ADQI提出重新命名急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义2012KDIGORiskInjury较基线值↑≥50％GFR↓25％尿量0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓50％尿量0.5ml/kg/h×12hrScr↑300%或4.0mg/dl急性↑≥0.5mg/dlGFR↓25％尿量0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hr持续肾衰竭，肾功能完全丢失4周终末期肾病3个月GFR标准（Scr）尿量标准FailureLossESKD2004年AKI分级的RIFLE标准1期2期3期SCr标准尿量标准Scr≥0.3mg/dl较基线值↑≥50％尿量0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%尿量0.5ml/kg/h×12hr急性↑≥0.5mg/dl或Scr↑300%或4.0mg/dl尿量0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hr提出以48h内SCr变化为依据，增加AKIl期SCr升高≥0.3mg/dl的标准；规定患者进行肾脏替代治疗，无论其SCr或尿量的水平高低，均诊断为肾衰竭2005年AKIN关于AKI分期标准102012年，肾脏病全球预后改善组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南，对AKI的定义和分期作了部分补充。定义：48h内血肌酐升高绝对值≥26.5μmol／L(0.3mg／dl)；或肌酐较前升高≥50％(增加至1.5倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6h尿量﹤0.5ml／Kg·h。2012年KDIGO关于AKI的定义11问题1根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否1112解析该患者无明显少尿，期间未密切监测肾功能变化，无近一周内基线Scr，参考2-25Scr50.3μmol/L，3-22Scr373.6μmol/L，肾小球滤过率短期内迅速下降，进入RRT，双肾无萎缩，因此AKI的诊断可以成立。1213问题2该患者属AKI哪一期？A.1期B.2期C.3期13142012年KDIGO关于AKI的分级诊断标准分期血清肌酐尿量1期增加≥26.5μmol/L；或增至基线值的1.5～1.9倍0.5ml/(kg·h)，6~12h2期增至基线值的2.0～2.9倍0.5ml/(kg·h)，12h3期增至基线值的3.0倍以上；或绝对值≥354μmol/L；或开始肾脏替代治疗（RRT）；或18岁的患者，eGFR下降至35ml/(min·1.73m2)0.3ml/(kg·h)，24h；或无尿，12h15解析AKI3期Scr基线值的3倍绝对值≥354μmol/L开始RRT1516AKI诊断指标问题血清肌酐（SCr）受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与GFR微小的变化无关联可代偿、50%肾功能丧失SCr才明显上升需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难不能识别急性肾损伤中损伤部位17AKI诊断指标问题尿量进水量饮食：茶、咖啡、酒尿路是否通畅药物影响（利尿剂）不显性丢失（气温、体温）非少尿型18AKI病程DeathDeathConceptualModelforAKIComplicationsComplicationsNormalNormalIncreasedriskIncreasedriskAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomesDamageDamageGFRGFRKidneyfailureKidneyfailureStagesdefinedbycreatinineandurineoutputaresurrogatesMarkerssuchasNGAL,KIM-1,andIL-18aresurrogatesGFRDamage19早于SCR/BUN增高判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质）监测干预或治疗的效果预测是否需要透析、病死率及预后体液中稳定存在、易检测（血和尿液）肾脏特异合成（损伤部位产生）AKI诊断的理想标志物20诊断AKI新的生物标志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)肾损伤分子－1（KIM-1）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）白细胞介素－18（IL－18）钠氢交换子3（NHE3）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、基质金属蛋白酶－9（MMP-9）等21CystatinC来源有核细胞以恒定的速率产生并释放入血，不需按照年龄、性别、种族或肌肉量校正其生成率诊断原理自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器官，属肾功能检测标志物优缺点比Scr升高早受外界因素影响小没有明确的诊断标准22肾损伤分子－1（KIM-1）来源肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋白，主要表达于肾脏近端小管上皮细胞诊断原理上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段释放在尿液优缺点肾毒素或缺血12h即可升高具有较好的组织分布特异性不受CKD和尿路感染影响23中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）来源结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受损的肾小管表达明显增高诊断原理损伤肾小管NGAL表达增高，分泌入血液和尿液，可通过血液或尿液检测优缺点升高早、幅度大可区分AKI病因易受疾病干扰24白细胞介素－18（IL－18）属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿AKI患者尿中IL－18比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高特异性高，假阳性少灵敏度低，但可作为预测AKI严重程度及病死率独立指标25NHE3存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的NHE3阈值不清NAG主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多种AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤其它肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子(KC）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（Hsp72)等，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标26标志物的临床应用AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多，目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一种生物标志物能确切诊断AKI针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合多种标志物进行诊断AKI可能更为可行新型生物标志物需大型临床研究来验证目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？27问题3该患者AKI病因可能是什么？A.肾前性B.肾性C.肾后性27AKI病因诊断肾前性1.血管内容量减少:细胞外液丢失,细胞外液滞留2.心输出量减少:心功能不全3.外周血管扩张:降压药,脓毒症4.肾血管严重收缩:脓毒症,药物,肝肾综合征5.肾动脉机械闭锁:血栓,栓塞,创伤肾性1.肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成2.肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎3.间质性肾炎:药物,高钙血症4.感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累5.浸润:结节病,淋巴瘤,白血病6.结缔组织病7.肾小管坏死:肾缺血,肾毒素,色素毒素8.肾小管内:结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排斥反应,蛋白沉积肾后性1.肾外:输尿管/盆腔,内在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物3.尿道:狭窄,包茎2829解析患者存在的AKI危险因素：肾前性：创伤、手术、腹泻、感染肾性：抗生素、造影剂、感染肾后性：无AKI病因尚不能明确2930问题4该患者有无肾活检指征？A.有B.无3031解析该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征3132解析该患者进行了肾穿刺检查。最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9）。3233问题5根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果，患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎，