西安市职工生育保险待遇支付申请表

医保编号身份证号单位名称生育保险参保时间医院名称和级别就诊时间项目名称经办人联系电话西安市职工生育保险待遇支付申请表□公务员□企事业单位意见申报人本人：配偶：申报金额产前检查：住院费用：合计金额：备注住院费用明细床位费：＿＿＿化验费：＿＿＿西药费：＿＿＿特殊材料：＿＿＿诊查费：＿＿＿治疗费：＿＿＿中药费：＿＿＿特需服务：＿＿＿护理费：＿＿＿手术费：＿＿＿中草药：＿＿＿婴儿费：＿＿＿检查费：＿＿＿血费：＿＿＿调温费：＿＿＿其它:＿＿＿(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。)本人申报时只填写本人姓名，男职工配偶享受时，还需填写配偶姓名。签字（盖章）：2012年月日