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肾脏内科医师培训及定期考核题库第三章水电解质及酸碱代谢紊乱第11节低钠血症1.低钠血症常见的临床表现不包括：A．中枢神经系统症状B．胃肠道症状C．肌肉运动系统受累，D．精神障碍E．心律失常答案：E解析：除E外均为该病临床表现和治疗方案难易度：易2.低容量性低钠血症常见的病因包括？A.肾脏丢失，如使用利尿剂，盐皮质激素缺乏，失盐性肾病等B.肾外丢失常见于胃肠道丢失，如呕吐腹泻C.肠梗阻、胰腺炎和烧伤等第三间歇丢失D.汗液丢失E.肾病综合征答案：E解析：肾病综合征为细胞外液容量增加，稀释性低钠血症。难易程度：易3.判断患者容量状态是给予低钠血症患者最宜治疗的关键，以下哪种障碍引起低钠血症是与低容量相关的，总体液减少和进一步的总钠减少？Ａ．甲状腺功能低减Ｂ．充血性心力衰竭Ｃ．盐皮质激素缺乏Ｄ．糖皮质激素缺乏答案：C解析：甲状腺功能减低和糖皮质激素缺乏属于细胞外液量不变型，充血性心力衰竭是属于细胞外液容量增加型。难易程度：中4.54岁病人多型胶质瘤切除术后2周，因为头痛2天，出现神志改变癫痫发作到急诊，查血钠107mEq/L.该患者最合适的治疗是A.Tovaptan15mg口服B.3%盐水静脉注射（1.5ml/kg/h）+呋塞米C.限制入量D.口服盐4g,q6h答案：B解析：满性低钠血症48小时，应尽快纠正低钠血症，如有癫痫发作应用3%盐水,V2R拮抗剂可用于长期治疗。难易程度：中42岁女性曾有HCV感染史，因为乏力、恶心呕吐，右上腹痛求治，血压120/70mmHg，HR104次/min，神经精神可，无扑翼样震颤，巩膜黄染，肝区压痛，腹水（-），四肢无浮肿。实验室检查，血钠118，钾3.5；Cl89，CO225mmol/L,BUN4,血糖80mg/dl。血浆克分子渗透压浓度为297mOsm/Kg，蛋白4.9g/dl,alb1.9g/dl,Tbil14.1mg/dl,AST136U/L,ALT82U/L,非脂性血清，甘油三酯,甲状腺功能和皮质醇水平在正常范围。肝活检:汇管区混合性炎性水肿,伴有胆管增生,肝内微管胆汁淤积，小胆管阻塞和和轻度含铁素沉积在Kupffer细胞和中度肝门部纤维化。5.下面那项是正确的A.测定的和计算的克分子渗透压浓度不一致是因为酒精中毒B.非脂性血清和正常甘油三酯排除了假性低钠血症C.如用自动化分析仪，离子特异性电极来测定血钠，可排除假性低钠血症D.需要做更多的检查来解释目前的低钠血症答案：D解析：该患者有严重肝病，常而伴有低钠血症，然而计算的克分子渗透压浓度是241mOsm/kg与测定血浆值不等。常见原因：假性低钠血症或者摄入外源性溶质（如乙醇、异丙醇、甲醇和乙二醇）。该患者可能存在继发于胆管分泌障碍所导致的脂蛋白蓄积，故需要进一步检查血脂蛋白（总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇）除外假性低钠血症。难易程度：中6.该患者如需进一步检查或追问病史明确低钠血症的原因，错误的是A.血胆固醇脂蛋白水平B.乙醇、甲醇、异丙醇和乙二醇的摄入史C.使用血气分析仪测定血钠浓度D.患者高胆固醇血症与肝功能无关答案；D解析AC是假性低钠血症常见的原因，其中肝功能损害相关的高胆固醇血症是重要原因之一，血气测定钠离子浓度是直接法，不需要稀释后间接测定平均浓度，可避免假性低钠血症。难易程度：难7.以下关于渗透压间隙错误的是A.常用于间接反映酒精摄入情况B.当渗透压间隙过高时应考虑除葡萄糖或尿素之外升高渗透压的溶质C.理论上每1mg乙醇会升高0.22mOsm/kg渗透压浓度，实际可能更高D．渗透压间隙是判断酒精中毒可靠的方法答案：D解析：渗透压间隙受多种因素影响如中毒、药物、脓毒血症、乳酸酸中毒和酮症酸中毒；除酒精之外甲醇、异丙醇和乙二醇等多种溶质也可以引起渗透压间隙增加。此外也见于高脂和脂蛋白血症，造影剂导致AKI等情况。难易程度：中8.以下关于肝硬化与低钠血症错误的是A.低钠血症是肝硬化患者常见的电解质紊乱B.血钠130mEq/L增加肝性脑病、肝肾综合征和自发性细菌性腹膜炎的风险C.肝硬化患者纠正低钠血症时，中心脑桥髓鞘溶解的发生率较其它原因的低钠血症少见；D.低钠血症是肝硬化患者死亡的独立危险因素。答案：C解析：严重营养不良，酒精中毒或者严重肝病的患者，如快速纠正低钠血症，更容易发生渗透性脱髓鞘综合征。难易程度：难48岁女性，气温27摄氏度下，用5个半小时完成42公里的马拉松长跑后4小时，自觉头晕，恶性和严重乏力，并呕吐三次，随后出现定向力和意识混乱送到医院急诊室。查体：定向力差，体重较平时增加3.4公斤，腱发射亢进，但没有定位体征，巴宾斯基反射阳性。9.该患者应该进一步检查：A.血电解质、血糖、血脂、肝肾功能和克分子渗透压浓度B.尿电解质和尿克分子渗透压浓度C.血气D.头颅CT答案ABCD解析：健康患者剧烈运动失水失钠后应警惕电解质紊乱，评价导致电解质紊乱可能的原因，了解酸碱平衡和颅内病变的性质。难易程度：中10.该患者血钠为121mEq/L,头颅CT显示弥漫幕上脑水肿。下列情况不正确的是A.如果该患者饮用运动饮料而不是矿泉水，可能会避免发生低钠血症B.该患者发生低钠血症的原因是汗液丢失C.低钠的原因可能与非渗透性主动钠储存障碍相关D.与抗利尿激素的不恰当分泌和尿钠丢失有关E．不论血钠浓度是否上升，输入3%盐水后，血管加压素水平可能会下降答案：A解析：钠浓度20mEq/L的运动饮料，几乎是没有电解质的水，与饮用自来水导致低钠血症的风险类似。难易程度：难11.针对该患者的情况，不正确的是A.血钠浓度快速下降到128mEq/L时常常伴有严重的神经系统症状和脑水肿B.危及生命的脑水肿可伴有神经源性肺水肿，并进一步导致对渗透性水肿的低氧性脑适应障碍，导致恶性循环，甚至危及生命。C.应尽快积极予以高渗盐水（3%）；D.不宜快速纠正血钠，易导致渗透性脱髓鞘综合征。答案:D解析：运动相关的低钠血症在数小时内发生，脑组织来不及适应，发生渗透性脱髓鞘综合征的机会很小，尽管发生短暂抗利尿激素分泌不当综合征的可能存在。难易程度：中女性，74岁，高血压10年，体重50Kg，身高160厘米，长期服用贝那普利10mgQd,血压维持140/80mmHg近期血压升高至170/80mmHg,伴有头晕，头痛，当地医院加用氨氯地平5mgqd,氢氯噻嗪25mgqd,血压降至140/80mmHg，一月后觉乏力、纳差、恶性呕吐,反应淡漠，被家属送到急诊。12.该患者急诊应该首先做哪项检查？E.动脉血：急查血气、钾、钠、氯和血糖F.血常规和大便潜血G.肝功能、胆红素和乙肝两对半，甲肝抗体H.神经科查体即使没有定位体征，也应该做头颅CTI.急诊胃镜答案：A解析：老年女性，低体重，近期加用噻嗪类利尿剂，出现消化道和神志改变，首先应警惕电解质紊乱。而动脉血是目前能最快获得到电解质和酸碱结果的试验。难易程度：易13.该患者电解质回报，K3.5mEq/L，Na128mEq/L，该患者发生低钠血症的原因包括A.老年女性是低钠血症好发人群B.低体重发生低钠的几率增加C.高血压长期低盐饮食的结果D.噻嗪类利尿剂E.以上各项均正确答案：E解析：以上各项均为该病人发生低钠血症的可能原因。难易程度：中14.该患者使用噻嗪类利尿剂导致低钠血症的原因A.作用于远端小管NKCC2,导致肾性失钠大于失水B.作用于远端小管NCC，导致肾性失钠大于失水C.作用于肾小管髓袢升支粗段NCC，导致肾性失钠大于失水D.作用于肾小管髓袢升支粗段NKCC2，导致肾性失钠大于失水答案：B解析：噻嗪类利尿剂作用于远端小管NCC，导致肾性失钠大于失水。难易程度：中15.该患者调整降压药物后，应如何避免出现电解质紊乱？A.噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于2周内，应及时检测电解质水平B.噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于1周内，应及时检测电解质水平C.噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于1月后，应及时检测电解质水平D.噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于3月后，应及时检测电解质水平E.进食高盐饮食答案：A解析：噻嗪类利尿剂治疗后，新的钠水平衡常常在两周内达到，这个过程中最容易发生低钠血症。也可见于其他环境与生理条件突然发生改变时。高血压患者不宜高盐饮食。难易程度：中16.临床中那种遗传性失盐性肾病恰好突变的基因编码的蛋白是噻嗪类利尿剂的作用位点？A.Gitelman综合征B.Batter综合征C.假性醛固酮增多症D.家族性范可尼综合征答案：A解析：Gitelman综合征，是因为基因突变导致编码NCC蛋白结构和功能异常，恰好是噻嗪类利尿剂的作用位点。而Batter综合征受累的是NKCC2,是速尿的作用位点。假性醛固酮增多症，编码集合管上皮钠通道（EnaC）的基因突变所致。62岁女性，工程师，因为慢性肾功能衰竭持续腹膜透析中，近2周乏力、纳差，恶心呕吐、头痛嗜睡，今日不能认出家属，步履蹒跚，摔倒后出现抽搐，送到急诊后，神经科查体发现腱反射亢进、共济失调。血钠122mEq/L,K4.0mEq/L,Scr560umol/L,BUN17mmol/L,Hb116g/L,头颅CT未见脑出血和脑梗塞。17.采取病史时，有关该患者低钠血症原因方面应注意什么？A.询问患者是否长期严格限盐，是否使用低钠盐B.询问残肾功能（尿量）和腹透超滤量C.应检测血浆总蛋白和白蛋白水平和血糖水平D.是否腹泻，是否使用利尿剂、甘露醇E．全部都需要答案：E解析：老年患者肾功能衰竭腹膜透析，平衡水盐能力下降，消化道、尿、腹透液均为其失钠途径，另一方面高血糖、高蛋白血症、高渗药物均可导致假性低钠血症。难易程度：中18追问病史，该患者近期阅读科普文章后，严格低钠饮食，甚至不用盐作为调味品，因为天热，担心尿量少，每日清晨饮用白开水1000ml，尿量1500-2000ml/天，腹透超滤800-1000ml/日，查血糖、血浆白蛋白和总蛋白正常。该患者治疗应包括：A.输注3%高渗盐水，每4小时检测血钠水平，神经系统改善后改生理盐水静脉输注；B.0.9%盐水输注，每4小时检测血钠水平，C.严格限水，口服氯化钠D.输注3%高渗盐水，每4小时检测血钠水平，神经系统改善后改口服盐胶囊答案：D解析：老年患者已有神经系统症状，应该尽快纠正，改善神经系统症状，因为低钠为慢性发生，补充盐胶囊，缓慢纠正即可；严格限水会影响残肾功能，不推荐。难易程度：中第12节高钠血症1.下面关于高钠血症正确的是A.高钠血症（hypernatremia）指血钠145mmol/LB.高钠血症（hypernatremia）指血钠150mmol/LC.高钠血症主要见于水摄入不足、钠摄入过多，细胞内水转移到细胞外；D.经皮肤、气道、胃肠道或者肾脏失水程度大于失钠，或者单纯肾脏排钠减少均可导致高钠血症答案；ACD解析:高钠血症（hypernatremia）指血钠145mmol/L,主要见于水摄入不足、钠摄入过多，细胞内水转移到细胞外；或经皮肤、气道、胃肠道或者肾脏失水程度大于失钠，或者单纯肾脏排钠减少所致。难易程度：易2.高钠血症常见的临床表现正确的是A.高钠血症发生的速度和血钠升高的程度决定临床表现和预后B.高钠血症的临床症状与患者的年龄和基础病相关C.轻型高钠血症常表现为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐；D.重症高钠血症常出现神经系统症状，如烦躁、瞻妄、淡漠、嗜睡、癫痫样发作，甚至昏迷；E．严重高钠血症有生命危险答案；ABCDE解析:高钠血症的临床表现和预后取决于患者年龄和基础病、血钠升高的速度和程度，慢性高钠血症的症状较轻，口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐，急性和严重的高钠血症主要表现为为神经系统症状，如烦躁、瞻妄、淡漠、嗜睡，甚至出现癫痫样发作，甚至昏迷；可出现发热和肌张力增高、反射亢进等，严重者有生命危险。难易程度：易3.高钠血症治疗中计算失水量的公式正确的是A.男性缺水量=0.6×体重×[1-（正常血钠浓度）/（病人实测血钠浓度）]B.女性缺水量=0.5×体重×[1-（正常血钠浓度）/（病人所测得的血钠浓度）]C.补水时用于计算缺水量的体重指患者实时体重D实际补水量需考虑不显性失水量。答案；ABD解析:失