手术病人评估

手术病人术前评估石洞中心卫生院张云海2015年9月术前评估详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。综合评价病人的手术耐受力可以归纳为二类：耐受力良好：病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。术前只要进行一般性准备。耐受力不良：病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。一、体能状态•病人的体能状态也是很重要的指标，通过对病人日常活动能力的了解，从而估计病人的最大活动能力。现用代谢当量水平（metabolicequivalentlevels，METS）表示。良好的体能状态，体能活动一般可大于7METS；中等体能状态为4~7METS。若METS小于4则提示病人体能状态差。由于METS与病人体力活动时氧消耗密切相关，目前已有不同的体力活动测试出的METS值（表61-4）。代谢当量的计算•体力活动METs•休息1.00•户内行走1.75•吃、穿洗漱2.75•平地行走100~200米2.75•轻体力活动、如用吸尘器清洁房间等3.50•整理园林如耙草、锄草等4.50•性生活5.25•上楼或登山5.50•参加娱乐活动如跳舞、高尔夫、•保龄球、双打网球、投掷垒球、足球6.0•参加剧烈体育活动，如游泳、单打网球、足球、篮球7.5•重体力活动如搬运重家具、擦洗地板8.0•短跑8.0二、外科手术危险性•不同的外科手术类型会对病人产生不同的应激反应而产生不同的影响。如老年急诊病人行腔内手术可能伴有大出血或体液丢失，因此属高危。而血管外科手术不仅对病人血液动力学影响大，且常伴有冠心病或术前存在心肌梗死。根据不同类型的非心脏外科手术操作与围手术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为高、中、低危。手术种类与危险程度分级高危手术中危手术低危手术心脏意外≥5%心脏意外≥1%＜5%心脏意外＜1%①急诊大手术，特别是老年病人；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体或（和）血液流失。①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸，腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。三、术前评估—心脏病依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。若心功能为Ⅰ-Ⅱ级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。Ⅳ级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。Ⅲ级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。由于心功能分级参差太大，量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此目前以采用多因素分析法作为补充。术前评估指南•1996年美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）认为根据病人的危险因素、体能状况和外科手术的危险性，对非心脏手术病人围手术期心血管评价提出了指南。指南认为根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1）。可作为判断和处理病人的依据。术前评估指南心血管疾病临床危险因素分级：（1）高危①近期心肌梗死病史（心梗后7～30天）伴严重或不稳定心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。（2）中危①心绞痛不严重（稳定性）；②有心肌梗死病史（超过一个月）；③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（需胰岛素治疗）。⑤慢性肾功能不全；（3）低危①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。心脏病病人非心脏手术的心脏危险性评估手术危险程度高危中危（功能评价）低危（功能评价）差好差好高危取消延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查手术中危取消延缓手术进一步检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术低危取消延缓手术可能检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术。四术前评估—高血压•高血压病人进行手术前应对其病情作出客观评估。1999年出界卫生组织制定的治疗指南中认为高血压病的危险除与血压水平有关外，还与心血管危险因素有关。主要危险因素有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、绝经期女性、有心血管家族史、靶器管损害如左心室肥厚、心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。参与以上原则上，指南中将病人分为三组。（一）低危组男性年龄低于55岁，女性低于65岁的I期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性小于15%，如为临界高血压者危险性更低。该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人无明显区别（二）中危组包括有不同水平的高血压和危险因素，一些病人血压水平不高但有多种危险因素，另一些病人相反血压水平很高而无或有少量危险因素，10年内发生心血管等并发症的比率为10%～15%。该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有关，舒张压高于115mmHg时麻醉风险更大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。（三）高危组存在有3个危险因素的I、II期高血压病人或不伴有其它危险因素的III期高血压病人，10年内发生心血管并发症的比率为20%～30%。麻醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。（四）极高危组三期高血压并有2～3项危险因素，预计10年心血管并发症的发生比率超过30%，一般不宜作手术，否则术中术后的死亡率高。五术前评估—糖尿病•糖尿病人手术麻醉的主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病、肾功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿病病人的主要死亡原因。因此，应重视这些脏器功能的术前评估和治疗，以保证病人处于最佳的术前状态。•轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，无糖尿病并发症，这类病人对手术和麻醉的耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或已出现糖尿病并发症的病人，如合并了心血管疾患时死亡率为常人5倍，手术和麻醉的风险性增加。所以，医师通过术前评估病人，充分了解病情。•1.判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响；对伴有器官（如心、肾）功能损害者，应进一步了解其功能受损情况，了解ECG有无异常、BUN检查结果，一般来讲，具有全身或重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、肾脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代谢紊乱，增加麻醉处理的困难。•2.合并有高血压的糖尿病患者，当病人低血糖时可能出现严重的心动过缓。•3合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波动较大，手术和麻醉的危险性增加。•4.合并有自主神经病变的患者，病人在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻醉和手术的风险性增加。•5.肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。•6。术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有17％的糖尿病患者发生隐匿性感染。•7.手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。•应积极治疗糖尿病，控制糖尿病并发症，尽量改善全身状况，以提高病人对手术和麻醉的耐受能力，减少术后并发症。术前应尽量使病人血糖控制在正常范围之内(5.6—11.3umol/L)，并有正常的血糖储备。