新生儿窒息

新生儿窒息刘文学第三节新生儿窒息新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指新生儿娩出生后，在1分钟内无呼吸而仅有心跳，或未建立规律的呼吸运动者，或数分钟后出现呼吸抑制者，从而而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。病因1．孕母原因：严重贫血、心脏病、糖尿病、妊高征；子宫痉挛、；孕母骨盆畸形、手术产、孕妇使用镇静剂或麻醉剂；孕母年龄≥35岁或＜16岁2．胎盘和脐带因素：前置胎盘、胎盘早剥、脐带受压、绕颈、打结、扭转、脱垂等；3．胎儿原因：宫内发育迟缓、早产儿、巨大儿、畸形儿、胎位不正、宫内新生儿感染、呼吸道阻塞（羊水或胎粪吸入）、重度贫血等。4.分娩因素：急产、难产、胎位异常、分娩前应用麻醉药等分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素前置胎盘胎盘早剥胎盘因素梗塞胎盘老化、分娩因素胎头吸引产钳助产臀位急产产程延长头盆不称脐带因素过短牵拉脐带打结脐带脱垂脐带绕颈胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病病理生理窒息时各器官缺血缺氧改变缺氧脑细胞氧化代谢受抑制，导致呼吸的改变，继而引起循环系统、中枢神经系统、消化系统血流和代谢方面的改变。1.窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻。2.窒息时各器官缺血缺氧改变：初期能保证脑、心、肾上腺血流量；后期血流减少，各器官功能受损。3.呼吸改变（1）原发性呼吸暂停（2）继发性呼吸暂停4.血液生化和代谢改变（1）PaO2↓、PH↓、混合性酸中毒；（2）糖代谢紊乱：血糖先高后低；（3）高胆红素血症；（4）低钠血症、低钙血症临床表现1.胎儿宫内窒息：胎心增加≥160次／分，然后减慢＜100次／分，胎粪排出致羊水污染。2.新生儿阿氏评分：临床上多采用生后1分钟Apgar评分法来确定新生儿窒息程度。8～10分者为正常，4～7分为轻度窒息（青紫窒息），0～3分为重度窒息（苍白窒息）。新生儿Apgar评分表体征012皮肤颜色青紫或苍白躯干红、四肢青紫全身红心率无100(次/分)100弹足底无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏或插鼻管反应肌肉张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响新生儿窒息诊断和分度重度0~3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度4~7分正常8~10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压肺出血心血管系统→休克持续胎儿血循环心肌炎心力衰竭并发症—多器官受损泌尿系统→肾功能不全尿少肾静脉血栓形成血尿消化系统→应激性溃疡便血坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长代谢方面→低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒辅助检查血气分析可有PaCO2↑、PaO2↓及pH↓。血清电解质测定，常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖降低。头颅B超、CT或MRI能发现颅内出血的部位和范围。治疗1.预防及治疗孕母疾病。2.早期预测。3.及时复苏按ABCDE步骤进行。4.复苏后处理：控制惊厥、治疗脑水肿、保护心脏、纠正酸中毒。复苏方案—“ABCDE”方案A(airway)尽量吸净呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸，增加通气C(circulation)维持正常循环，保证足够的每搏输出量D(drug)药物治疗E(evaluation)评价ABC最为重要A是根本，B是关键注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征不用呼吸兴奋剂遵循→护理诊断／问题1.自主呼吸障碍与羊水、气道分泌物吸入，导致低氧血症喝高碳酸血症有关2.体温过低与缺氧有关3有感染的危险与新生儿抵抗力低下有关4.潜在并发症:缺氧缺血性脑病、颅内出血及感染。5.恐惧（家长）与病情危重及预后不良有关护理措施1.保暖整个护理过程中应注意患儿保温，室温在24--26℃。可将患儿置于远红外保温床上，病情稳定后置暖箱中保温或热水袋保温，维持患儿肛温36.5～37.0℃。护理措施2．复苏（1）复苏程序：A通畅气道（要求在生后15～20秒内完成）：①保暖。②减少散热。③安置体位。④清除分泌物。复苏步骤和程序最初复苏步骤保暖擦干摆好体位触觉刺激清理呼吸道要求在生后15～20秒内完成摆好体位→复苏时正确和不正确的头位咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻子触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法触觉刺激后出现正常呼吸评估心率评估肤色心率＞100次∕分红润或仅手足青紫观察B、建立呼吸心率＞100次∕分评估肤色红润或仅手足青紫观察触觉刺激后无规律呼吸或心率＜100次∕分复苏气囊面罩正压通气评估心率15～30秒后心率＜100次∕分气管插管正压通气B、建立呼吸通气频率为40～60次/分吸呼比（手指压与放的时间比）为1:2放置喉镜的解剖标志气管插管气管插管正压通气30秒后HR60次/分或HR在60～80次/分不增加胸外心脏按压拇指或手指的放置按压频率100～120次/分深度1.5～2cm心跳与呼吸比3:1有效：摸到股动脉搏动C、恢复循环双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法D药物治疗：①建立有效的静脉通路。②保证药物应用：根据病情按医嘱扩容、纠正酸中毒、升压、低血糖、低血压等。E评价：复苏过程中，每操作一步的同时，均要评价患儿的情况，然后再决定下一步的操作。肾上腺素指征心外按压30秒后，HR80次/分或为零剂量0.1~0.3ml/kg(1：10000)，5分钟重复一次给药方法静脉或气管内注入D、药物治疗扩容剂指征给药30秒后，HR100次/分，血容量不足剂量全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水10ml/kg，5~10分钟以上静脉输注碳酸氢钠指征经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂量5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡糖液，缓慢静脉推注多巴胺或多巴酚丁胺小剂量（5µg/（kg·min））扩张周围小血管，降低小血管阻力中剂量（5~10µg/（kg·min）)影响血管肌肉收缩，增加心搏量大剂量（10~20µg/（kg·min））收缩血管，有升压作用指征循环不良者加用剂量5～20µɡ/(kg·min)，静脉点滴纳洛酮指征母亲产前4~6h用过吗啡类麻醉或镇静药致患儿呼吸抑制剂量每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次复苏后监护窒息后常引起心、肺、脑功能受损，故除对新生儿进行复苏处理外还要通过各种监护措施观察各脏器受损情况，及时发现并发症。预防感染，严格执行无菌操作，加强环境管理。凡曾气管插管，疑有感染者，应给于抗生素控制感染。3．心理护理（健康教育）向家长讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻家长恐惧心理。建议家长尽早为孩子进行新生儿行为神经测定，以早期发现脑损伤引起的异常。向家长解释患儿病后及早进行功能训练和智能开发，可减轻后遗症症状。并指导家长对有后遗症的患儿进行智能的开发及引导，加强皮肤护理及肢体运动功能的训练，以恢复功能。第四节新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是由于各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息后严重并发症之一。也是导致小儿神经系统伤残的常见原因。（一）病因（缺氧是核心）引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多：①新生儿窒息。②反复呼吸暂停及呼吸系统疾病。③严重先天性心脏病。④严重颅内疾病。⑤心跳骤停或严重循环系统疾病。其中，新生儿窒息是导致本病的主要原因。（二）发病机制HIE的发病机制十分复杂，主要与脑血流改变，脑组织生化代谢改变等因素有关。1．脑血流改变2．脑组织代谢改变（三）临床表现主要临床表现为:意识障碍、肌张力低下、原始反射改变中枢性呼吸衰竭、惊厥、脑干功能障碍。临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度临床上分轻、中、重三度1．轻度生后24小时内症状最明显，常表现为过度兴奋，拥抱反射稍活跃，吸吮反射正常，肌张力正常，前囟平，一般无惊厥，脑电图正常，3天内症状减轻或消失。预后良好。2．中度生后72小时内症状最明显，常表现为轻度抑制症状如意识淡漠、嗜睡、肌张力减低，神经反射减弱，常有惊厥、瞳孔缩小，前囟正常或稍饱满，多在1周后逐渐恢复，10天后仍不消失者可能有后遗症。3．重度出生至72小时症状最明显，突出表现为重度抑制状态如昏迷、原始反射及深浅反射均消失、肌张力低下，瞳孔不对称或扩大，光反射消失、频繁惊厥，前囟门饱满、紧张，呼吸不规则或暂停。病死率高，存活者多留有后遗症。4．常见并发症可出现新生儿颅内出血和神经系统后遗症等。意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周后遗症可能性大分度轻度中度重度HIE临床分度（四）实验室及其他检查1．头颅B超或CT检查可帮助确定病变的性质、部位、范围。超声检查比CT更能清楚显示室管膜下病变和脑室内出血；CT显示脑软化较明显，最适宜的检查时间为生后2～５日。2．脑电图可出现异常棘波、低电压等。无创价廉床边操作动态随访较高特异性PVH-IVH、PVL及囊性病变头颅B超CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）CT扫描脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）核磁共振(MRI)分辩率高无创显示清晰能显示颅后窝及脑干等部位病变脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断（五）治疗要点以控制惊厥和脑水肿、对症及支持疗法为主。1.给氧、改善通气、纠正低氧血症、纠正酸中毒、纠正低血糖。2.保持血压稳定，保证充分的脑血流灌注。3.控制新生儿惊厥首选苯巴比妥。4.治疗脑水肿可用呋塞米（速尿）静脉注射，严重者可用20%甘露醇。维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO260～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺（5～15µɡ/（kg·min）从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟6～8mg／（kg·min）监测血糖根据血糖值调整输糖速率控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12~24小时后给维持量，每日3~5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60~80ml/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5日一般不主张用糖皮质激素（六）护理诊断／问题1．潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭。2．低效性呼吸型态3．有废用综合征的危险4．焦虑、恐惧（家长）（七）护理措施1．颅内压增高的护理（1）按医嘱给予镇静剂（首选苯巴比妥）；颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，并控制输液量。（2）严密监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张力及抽搐等症状，观察药物