保险案例分析题

保险案例分析题——金融保险协会一、保险理赔要正确理解近因原则[案情简介]王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。2003年1月，王某被医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金，为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司则依据《保险法》第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。此案有以下不同观点：观点一：保险公司认为死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同后的两年以内，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之曰起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”保险公司不应承担赔偿责任。观点二：受益人认为，被保险人死亡的原因不是自杀而是精神分裂症。精神分裂症导致被保险人死亡，这一保险事故属于保险合同的保险责任，保险公司应当承担赔偿责任。[案情分析及结论]如果仅仅从《保险法》第六十六条规定字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之口起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。从表面来看，保险公司似乎拒赔有理，但是如果仔细分析千某死因和《保险法》第六十六条的立法初衷，保险公日司则应承担给付死亡保险金的赔偿责任。首先，王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿或给付责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原网即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近冈。如果该近因属于保险责任范围内．保险人就应当承担保险责任。本案王某的死亡与两个原凶有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊．患者极易产生臆想-导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因．即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。其次，从《保险法》第六十六条的立法初衷来看，该条款主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。因此。对于此条规定应当做出日的件缩限解释，即只有当被保险人在意识清楚的情形下，明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的，才属于本条法规的范围。从近因原则来看，导致被保险人死亡的近因是精神分裂症，属于保险责任；从《保险法》第六十六条防止道德风险的立法目的来看，被保险人自杀并不是出于谋取死亡保险金的目的，不存在道德风险，并不应该受此条规制约。综上所述，保险公司应当承担保险责任。[本案启迪]本案的情形虽较为少见，但对以后类似案件的处理颇有借鉴意义。本案体现了近因原则和法律解释原则在理赔实践中的灵活运用：对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系；对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。同时，本案还提醒保险公司，若想免除此种责任，应当在拟订保险条款时在责任免除一节中尽可能地列明各种细节，并以合理的方式提请投保人注意，同时做好解释工作，使投保人充分理解其含义，将潜在纠纷化解于保险合同的订立阶段。二、同一车祸不同赔付[案情简介]某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工王某和员工成某受了重伤。由于员工王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额lO万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。保险公司经过调查了解到：员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康；而员工成某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定：确定车祸属于意外事故，并认定员工王某死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。而员工成某在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任，赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工成某最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工成某死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。员工成某的受益人对赔偿结果非常不理解，他们认为同一场车祸下死亡的两个人应该得到一样的赔付，如果没有车祸就没有可能诱发心肌梗塞，所以车祸是导致成某死亡的原因，保险公司为成某支付的赔偿金应该要和支付给王某的相同。[案情分析及结论]本案中，员工王某与成某在同一场车祸中死亡却获得不同的赔付，原因在于保险公司认为这二人的死亡近因不同。员工王某在车祸中死亡，生前身体一向非常健康，车祸是导致其死亡的唯一近因，而车祸又具有非故意、外来的、不可预知的特点，属于意外。因此王某的死亡属于意外伤害保险责任约定的范幽，保险公司赔付10万元保险金完全正确。员工成某在车祸中受重伤，在医院抢救中因心肌梗塞死亡。分析他死亡过程，属于多种原因交替发生的情形：车祸导致失血过多，抢救中发生心肌梗塞死亡。根据近因原则，在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。在成某死亡过程中，心肌梗塞是介入原有因果关系的新原因，它独立于车祸存在，所以心肌梗塞是成某死亡的近因。而心肌梗塞属于内在疾病，不属于意外伤害保险责任约定范围，保险公司不承担身故保险金。但是成某的胳膊是在车祸中受伤的，保险公司应给付意外伤残保险金5万元。保险公司在进行理赔调查的过程中运用了近因原则，判断员工王某的死亡近因是车祸，而员工成某的死亡近因是心脏病。故而赔付10万元意外伤害身故保险金给员工王某的受益人，赔付5万元意外伤残保险金给员工成某的受益人。[本案启迪]司法实践中，一个危害行为直接引起一个危害结果的案件，在因果关系的认定上一般不会发生争议。争议常发生在这样的场合：在一个危害行为的发展过程中又介入其他因素而导致某种危害结果，如何确定先在的行为与最后的危害结果之间有无因果关系，这是一个极为复杂的问题。近因原则对如何从事实原因中筛选法律原凶并没有提供一套具体的、可操作的标准。“近因”标准也具有相当大的模糊性，有时不得不用“实用、公共政策或者大致的公正观念的需要”这样的政治性用语进行解释，因而受到一些人的批评。但是不可否认的是，在绝大部分情况下，人们可以借助他们的普通观念和感觉来判断哪些不正常的因素介入了因果关系，一般人观念中的因果关系和责任概念可以证明在许多方而都具有牢固的道德基础，这一点也是在司法实践中还在继续使用近因原则的原因。三、保险合同效力的要件——保险利益[案情简介]李某于1997年5月5日以其未婚妻韩某为被保险人，向中国平安保险公司营口支公司投保人寿险，该保险公司经审核后同意承保，并向李某签发了保险单。此保险单中写明：投保人与被保险人关系为配偶；保险种类主险为平安长寿，保险金额为20万元，保险费14960元／年，保险期为1997年5月5日中午12时至终身；附险为意外伤害医疗，保险金额1万元，保险费30元，保险期为1997年5月5日至1998年5月4日止；缴费形式为年缴。保险合同第三条还约定：“投保人交费满两年且保险期限已满两年者，投保人可以申请退保，本公司接到申请后，应按规定及时给付退保金。”韩某作为被保险人亦在保险合同上签了字。双方订立保险合同时，保险公司未将《营销险种两年内返险比例表》(以下简称《比例表》)及《平安长寿保险计算说明》(以下简称《说明》)告知投保人。1998年5月间，李某在与韩某解除恋爱关系后，向保险公司提出解除保险合同并返还保险费的请求，双方因返保中应扣除手续费的比例问题而产生纠纷。李某向营口市西市区人民法院起诉称：我在与未婚妻分手后向被告提出解除保险合同并申请退还保险费。但被告要求扣除保险费的74％作手续费，被告的此种要求没有根据。请求法院判决被告退还我缴纳的保险费。中国平安保险公司营口支公司答辩称：原告以其未婚妻为被保险人与我公司签订的人寿保险合同，为有效合同。按照合同第三条的约定，原告在缴费期间及保险期均未满两年的情况下，不可以提出退保。我方提出的退保比例是根据《保险法》及中国人民银行规定计算出来的，是有依据的。鉴于我方在保险期内已承担了一定保险责任，根据权利义务对等的原则，请求驳回原告的起诉。[案情分析及结论]本案双方当事人争执焦点足退保中关于手续费比例份额问题。作为保险合同纠纷，首先应明确保险合同效力问题，即在人身保险合同争议中，要审查投保人对保险标的是否具有保险利益。从本案双方当事人在签订保险合同过程中所反映的事实来看，投保人对保险标的不具有保险利益，原、被告所签订的保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上的利害关系。投保人因保险标的存在而获得利益，因保险标的丧失或损害而遭受不利。保险利益是保险合同的效力要件，是保险损害填补原则的主要表现。人身保险中被保险人的书面同意，应是指在签订保险合同前，由被保险人书面同意由投保人为其投保以生命健康为内容的人身保险，并交由保险人备案，否则，不能称之为书面同意，书面同意应是投保人为第三人投保的前提条件。因此，本案中保险公司以韩某在保险合同中签字为由，视为其同意原告为其保险的做法是不妥的。另外，原告违反投保告知义务。保险合同是最大诚实信用合同，保险人主要依据投保人或被保险人的如实告知而决定是否承保或承保类别。本案中，原告在明知其与韩某系未婚夫妻关系的情况下，却在投保时填写“配偶”关系，说明原告违反了投保人的告知义务。综上，本案原、被告所签订的保险合同因投保人对保险标的没有保险利益而无效。由于是投保人不履行如实告知义务致使保险合同无效，故保险费不应返还。法院经公开审理后认为：原、被告签订的人寿保险合同中，因韩某在保险合同中签字，故应视为经韩某同意以其为被保险人，故原告对保险标的具有保险利益。合同签订后，原、被告双方履行了各自相关义务，故该保险合同有效。但该合同中的第三条与《保险法》相悖，属无效条款，对原告无约束力。原告在投保未满两年期限内向被告申请退保符合法律规定，被告依法应在扣除手续费后给原告退还保险费。被告在诉讼中提供的《比例表》及《说明书》，因签订合同时，未向原告提供，不属合同内容，不产生合同效力，故手续费只能依本案事实酌情计算。鉴于合同中附加保险责任期限已届满，故已付保险费不予返还。根据《保险法》第十一条、第十四条、第五十一二条、第六十一八条之规定，该院于1998年10月18日判决如下：(1)原告与被告签订的保险单人身保险合同部分有效，该合同中第三条无效。(2)解除原告与被告签订的人身保险合同。(3)被告于本判决生效之日起十日内，一次性返还原告保险费的80％·即人民币11968元，如逾期未给付按中国人民银行同期贷款利率给付利息。宣判后，双方当事人未在法定期限内上诉。[本案启迪]本案事实简单且