圣犹大起搏器BRADY-ICD-CRTD程控随访步骤

起搏器的程控随访第一步：评价起搏器的电池状态第一步：评价起搏器电池状态1、心电图+磁铁影响的磁频心电图○电压逐步下降•BOL=磁铁频率=98.6ppm/2.75V•ERI=磁铁频率=86.3ppm/2.5V•EOL=磁铁频率=68.0ppm/2.2VERI:ElectiveReplacementIndicator择期更换指示磁频ECG(单腔模式)98.6min-198.6min-198.6min-198.6min-1放置磁铁第一步：评价起搏器电池状态(续）2、询问起搏器，直接观察程控仪显示的电池电压状态和磁铁频率重要的第一步●电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在第一步●不要只片面观察磁铁频率，多角度的评价电池状态是可取的随访方法当起搏器处于电重置模式时，磁频和起搏频率也会设置在特定值，通常都比正常磁频要低。第二步：用起搏器测试三个重要数据●起搏阈值(V/ms)●P/R波幅度(mV)●起搏环路阻抗()起搏阈值●测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽●测试单腔导线阈值的方法：*调整起搏基本频率，保证心室或心房100%起搏自动降电压输出阈值测试5.0v/0.4ms心室起搏阈值测试实例P/R波振幅●回顾5318分析仪测试P/R波振幅的方法（类似于测身高时移动压片）振幅(mV)时间5.0mv2.5mv1.25mvP/R波振幅心室感知测试实例程控随访第二步的关键点●测试方法的有效性和生理性●测试结果的准确性●熟知各测试数据的正常范围第三步：利用起搏器中特殊的“Holter”功能，得到有价值的诊断数据及图表“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不仅仅停留在提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”—摘自《实用心脏起搏学》Zephyr双腔提供了全面的诊断数据及图表为…●FastPathTM小结○导线阻抗趋势图○起搏阈值趋势图○P/R振幅趋势图●诊断○频率•心率直方图•事件直方图○模式转换•AMS小结•AMS日志•AMS期间的心室频率○AFSuppressionTM•AT/AF负荷•AFSuppressionTM时的心率直方图●发作○发作目录○日志○EGM存储触发器•AMS触发•AT/AF触发•快心房率触发•快心室率触发•PVC触发•PMT检测触发•放置磁铁触发•高级滞后功能触发FastPathTM小结心率直方图、事件直方图AMS小结、AMS日志、AMS期间的心室频率AT/AF负荷、AFSuppressionTM时的心率直方图发作目录发作日志EGM存储－AMS启动EGM存储－PVC起搏器诊断图表在病例中的运用AMS直方图－2002年4月AMS直方图－2003年1月AMS直方图－2003年7月2003年ESC、NASPE国际统一房颤命名摘自中华心律失常杂志2003年10月第7卷第5期名称临床特点心律失常类型治疗意义初发心房颤动有症状的无症状的(首次发现)发生时间不明(首次发现)可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重阵发性心房颤动持续时间7d，能自行终止，最常见为48h反复发作预防复发控制心室率和必要时抗凝持续性心房颤动非自限性持续时间7d或以前转复反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复窦性心律和预防性抗心律失常药物治疗永久性心房颤动不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的确定的控制心室率和必要时抗凝心房颤动的临床分类程控随访必须做的第三步●通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益的最大化（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）●通过特殊的“Holter”，对患者心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案调整起搏参数所以，SJM推荐您的三步随访步骤是最后，必要时调整起搏参数，且给予处方第一步：先检测起搏器的电池状态第二步：利用已植入的装置，重复术中的测试第三步：看“Holter”诊断报告，了解患者病情与起搏参数的合理性这三步随访其实在FastPathTM界面中已呈现①②③起搏器的随访间隔急性期中期邻近更换植入随访频率：出院前12周时6-12月1-2月更换推荐三步随访的意义？●记忆简单，概况全面●同样适用于起搏故障分析的程控随访●是将来全自动化起搏器随访的基础和本质●也为了解起搏器行业发展提供了一个良好的联结平台36谢谢!ICD的程控随访如何进行一次完整的ICD随访？第一步：回顾FastPath小结1.询问ICD，直接观察程控仪显示的电池电压状态和上次最长充电时间○SJMICDBOL状态：电池电压3.2V○SJMICDERI状态：电池电压2.45V锂/银钒氧化电池●寿命预估的计算○常规起搏的程控输出值○起搏所占百分比○ICD的充电次数•高电压除颤•电容器维护●2.55V的平台期，还剩下40%的电池使用寿命电容器维护●周期性电容器充电可保持电解质完整，以减少漏电●电容器维护的时间自动调整○BOL时，每3个月○电池电压2.6V时，每3个月一次○电池电压2.45V时，显示ERI(SJMICD)电容器维护（手动充电）电容器维护（手动充电）第一步：回顾FastPath小结(续）2.AP%和VP%3.AMS（模式转换）%和AMS发作4.心房/心室起搏导线阻抗(200-2000)和除颤导线阻抗(20-90)第二步：回顾发作详情和存储EGM，打印需要的事件2009年9月9日上午5:46事件2009年9月9日上午5:46事件（续）2009年9月9日上午5:46事件（续）2009年9月10日下午6:11事件2009年9月10日下午6:11事件（续）2009年9月10日下午6:11事件（续）第三步：基于程控仪的测试1.进行心室信号振幅和心房信号振幅测试（同起搏器）2.进行心室夺获阈值和心房夺获阈值测试（同起搏器）3.进行FFRW和T波过感知测试（可选择）4.更新模板（如需要）FFRW测试●将心房和心室的感知灵敏度调整至默认值●将心房和心室的输出调至最大值●检查AS-VS、AS-VP、AP-VS、AP-VP四种状态下，心房和心室EGM上有无感知到对应心腔的信号FFRW测试：AS-VSFFRW测试：AS-VPFFRW测试：AP-VSFFRW测试：AP-VPT波过感知测试●将心室感知灵敏度调整至默认值●将心室的输出调至最大值●用VVI模式起搏，观察心室通道上有无心室过感知T波过感知测试如何获取一个形态模板如何获取一个形态模板如何获取一个形态模板第四步：调整起搏和心动过速参数●通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益的最大化●通过存储的EGM，准确判断发作事件是SVT还是VT，治疗恰当还是不恰当，从而指导心动过速的参数调整调整起搏参数调整心动过速参数调整心动过速参数（续）SJM推荐您的四步随访步骤第四步：调整起搏和心动过速参数第一步：回顾FastPath小结界面第二步：回顾发作详情和存储的EGM，打印需要的事件第三步：测试（起搏、感知、过感知和更新模板）ICD的随访间隔急性期中期邻近更换植入随访频率：出院前1个月时3月1-2月更换●如患者接受了电击，应及时通知医生；或至医院进行随访，以明确电击原因CRT/CRT-D随访及优化主要内容●CRT的机制和程控随访●D-除颤部分的程控随访主要内容●CRT的机制和程控随访●D(除颤)部分的程控随访RVLV房室同步化左、右室间同步化左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加CRT治疗心衰的机制73程控要点:总体评价CRT事件提示起搏比例包括在模式转换期间的双室起搏时间。双室起搏比例应尽可能高可以通过程控影响以下参数:•MTR•AV间期•负向AV滞后75程控要点：提高心室起搏比例●MaximumTrackingRate●心室跟踪心房起搏，当心房频率快于MTR时将出现心室起搏比例下降●对于可以耐受较快心室跟踪心房的患者，可以提高MTR。76程控要点：提高心室起搏比例●PVARPandrate-responsivePVARP●落在PVARP的P波不会被心室跟踪，这有可能丧失AV同步性●出现快心房率时，不要程控过长的PVARP●PMT程控为“On”，PVC程控为“Off”●负向AV滞后可用于促进双室起搏●负向AV滞后可使AV间期降低至一个血流动力学恰当的值程控要点：提高心室起搏比例PVARP及负向AV滞后功能界面79程控要点：提高心室起搏比例●查看AVIntervalHistogram/Countsdiagnostics指导AV间期程控。●优化AV间期对于获得最优的血流动力学至关重要。80程控要点：提高心室起搏比例●RateResponsiveAVDelay81程控要点：提高心室起搏比例●AMS●程控较高的AMS基础频率可以平滑心室率及提供尽可能多的双室同步起搏。●应注意心房IEGM通道有无远场信号感知。82程控要点：AICS/VIP●CRT中AICS/VIP不可用，因为这将减少心室起搏比例。●AICS/VIP仅在心室起搏“RVOnly”模式下可用。一分钟快速优化AV/PV间期84●方法简单：QuickOpt™间期优化法仅需一键●结果可靠：与超声测定值相关性高●节省时间：60~90s完成AV及VV间期的优化●适应证广：对于CRT无效及有效患者均适用●反复应用：在最优间期不断改变时，进行常规优化●减少费用：减少患者反复超声检查的费用一键式AV/VV间期的快速优化QuickOpt™间期优化85QuickOpt™间期优化参数调整86间期参数调整8788Troubleshooting：过感知●查看实时IEGMs评估感知。●VentricularSenseRefractory,ThresholdStart,andDecayDelayTroubleshooting：膈肌/膈神经刺激●植入时必须进行膈肌刺激测试●随访时，如果患者发生了膈肌刺激，那么用一个较长的脉宽进行阈值测试，以便在膈肌刺激阈值和起搏阈值之间找到可能的输出程控值●对于非起搏器依赖的患者，临床医生可以接受一个较低的安全范围PromoteCRT-D提供了一个额外的左室起搏配置，有助于无创管理膈肌/膈神经刺激和左室起搏阈值的升高1.LV环至RV线圈(新)2.LV头端至RV线圈3.LV头端至LV环LV环至RV线圈LV头端至LV环LV头端至RV线圈VectSelect™－可程控的左室起搏配置Troubleshooting：阳极环夺获●阳极环夺获可能在仅LV起搏期间发生双室起搏●真正的LV阈值是LV起搏转变为自身节律的点●同时观察LV头端至机壳的EGM和心室感知/起搏的EGM有助于区分LV阳极和LV阴极的起搏Troubleshooting：阳极环夺获●更短的脉宽使阳极和阴极阈值之间找到合适的程控值成为可能ECG标记AEGMRVEGMLV阈值测试5.5–5.25V-仅LV起搏-90bpm结果-LV阴极夺获-RV阳极夺获ECG标记AEGMRVEGMLV阈值测试4.5–4.25V-仅LV起搏-90bpm结果RV阳极环在4.25V失夺获ECG标记AEGMRVEGMLV阈值测试0.75–0.5V-仅LV起搏-90bpm结果LV在0.5V失夺获CRT随访步骤-11.询问脉冲发生器2.使用“诊断”数据进行随访评价•100%或接近100%CRT起搏?•正确的自身P波感知?•非理想的双室起搏，由于◦MTR太低?◦过快的传导R波?◦AF/AT发作?◦PVC?◦快速的窦律期间AV失同步?•是真正最佳的100%双室起搏吗?◦RV或LV失夺获?◦心房或心室感知不足?◦阳极环刺激?◦融合波?•膈肌刺激的Troubleshooting•不同的测量值趋势CRT随访步骤-23.不同的测量值:•夺获阈值•感知阈值•阻抗•电池•QuickOpt4.基于第2和第3步中的发现重新程控脉冲发生器5.再次回顾所有设置6.打印报告，清除数据，在医院的患者病历上记录数据，结束随访主要内容●CRT的机制和程控随访●D-除颤部分的程控随访回顾FastPath小结询问，直接观察程控仪显示的电池电压状态和上次最长充电时间决定电池寿命预估的因素○日常起搏的输出能量（电压和脉宽）○起搏百分比○ICD的充电次数•高电压除颤•电容器