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眼外伤(oculartrauma)广西医科大学眼科教研室梁勇教授眼外伤教学目的掌握:眼球挫伤的临床表现结膜、角膜异物的处理眼球穿通伤的临床表现及处理化学伤急救及处理熟悉:眼外伤预防的重要性,酸硷化学伤的特点了解:眼部辐射性损伤的种类及其临床表现治疗教学重点：眼球挫伤的临床表现结膜、角膜异物的处理眼球穿通伤的临床表现及处理化学伤临床表现,急救及处理定义眼球及其附属器受到外来的物理性或化学性因素的侵蚀,造成眼组织器质性及功能性的损害。概述常见眼病——眼球位置暴露、构造脆弱，眼附属器受损伤，透明组织发生混浊，是单眼失明的主要原因之一，为主要致盲眼病之一后果严重——组织结构精细,生理功能复杂,损伤严重可丧失视力、眼球萎缩并发症多——眼内炎,感染,眼内增殖性病变、交感性眼炎等根据致伤原因分类钝挫伤blunttrauma机械性穿通伤penetratinginjury异物伤intraocularforeignbody（暴力冲击所致，或者锐器或高速异物的戳伤或弹击伤）热烧伤非机械性化学伤辐射伤毒气伤国际眼外伤学会推荐分类破裂伤ruptureoftheglobe开放性穿通伤penetratinginjury贯通伤perforatinginjury（同时有出入口）眼内异物intraocularforeignbody眼挫伤闭合性球壁板层裂伤钝挫伤穿通伤眼球破裂病史采集•致伤时间•致伤原因•致伤力大小、作用方向•致伤物体与伤者的距离•致伤物性质、形状、大小、数目•伤后经何急诊处理:化学伤有无伤后立即用水冲洗、TAT注射、抗生素应用检查视力裂隙灯眼睑：痉挛、裂伤、出血、红肿结膜：裂口、出血、水肿、异物角巩膜：裂口、组织嵌顿、异物后巩膜破裂；玻璃体积血前房：深度透明度虹膜：离断、撕裂瞳孔：形态（D形）、大小（等大？）、对光反射晶体：破裂、混浊、脱位玻璃体：混浊、积血（位置、范围）眼底镜视网膜/视网膜下出血、视网膜脱离、撕裂、异物眼压辅助检查B超、UBM、X-ray、CT、MRI眼外伤的检查原则•从前至后，逐层检查•必要的辅助检查•眼球破裂者，应用眼罩保护，避免强行分开眼睑造成再损伤眼外伤的处理原则有危及生命的创伤,首先抢救生命。化学及毒液性伤应迅速就地用大量清水冲洗眼部开放性外伤注射TAT，首先处理相对重要和清洁的器官或部位，眼球穿通伤时切忌挤压眼球，避免进一步损伤及合并症的发生，初期缝合和后继治疗。合理应用抗生素，预防感染。预防加强宣传教育，增强爱眼意识制定规章制度,完善防护措施禁止儿童玩耍危险玩具病因:钝性物强力击伤-----石块、拳头、球类、交通事故机械钝力作用机制：暴力直接损伤及传导力损伤。眼钝挫伤ocularblunttrauma一、角膜挫伤•角膜浅层擦伤——上皮缺损•角膜基质层损伤——水肿，混浊二、虹膜睫状体挫伤（一）虹膜与瞳孔异常虹膜损伤及瞳孔异常外伤性瞳孔扩大和调节麻痹外伤性虹膜睫状体炎虹膜根部断离（二）前房出血(hyphema)前房积(hyphema)原因：虹膜血管破裂分类：原发和继发（1W内）分级：Ⅰ级(1/3)Ⅱ级(1/3-2/3)Ⅲ级(2/3)并发症：继发性青光眼角膜血染Ⅰ级Ⅲ级Ⅱ级角膜血染角膜内皮损害、高眼压和出血多引起治疗：①卧床休息，半卧位休息、包双眼②点用糖皮质激素眼液，止血、活血药物③有虹睫炎：散瞳，有再出血危险。5天后可散瞳。④眼压升高时，降眼压药物⑤观察积血：积血多，吸收慢，眼压升高药物不能控制。作前房冲洗术避免角膜血染和视神经损害。（三）前房角后退睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深可继发青光眼——手术治疗（四）外伤性低眼压•睫状体分离引起•表现：视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短。•治疗：1%阿托品散瞳，口服泼尼松。睫状体缝合手术三、晶状体挫伤位置改变：晶状体脱位和半脱位透明度改变：外伤性白内障晶状体嵌顿于瞳孔区晶状体脱位于上方球结膜下晶状体脱位晶状体脱位晶状体脱位眼眼底图晶状体混浊—外伤性白内障晶状体混浊—外伤性白内障四、玻璃体出血钝挫伤引起睫状体脉络膜和视网膜血管破裂，出血少量出血：开始局限，而后散开。量多：可行玻璃体切割术伴有视网膜脱离，应尽早手术治疗玻璃体积血玻璃体手术五、脉络膜挫伤主要为破裂出血多见于后极部及视乳头周围，弧形六、视网膜震荡与挫伤出血：视网膜内或视网膜前出血。震荡(commotioretinae)：一过性视网膜水肿，呈白色，数周内吸收，视力恢复。挫伤：损伤严重，细胞坏死，造成永久性视力障碍。•震荡•出血•挫伤七、视网膜裂孔与脱离retinadetachment视网膜裂孔与脱离•黄斑裂孔：外伤直接损伤或继发囊样水肿所致•其他部位裂孔或锯齿缘离断：视网膜受冲击时的扩张和对玻璃体基底部的牵拉所致处理单纯黄斑裂孔：观察视网膜脱离：手术治疗•黄斑裂孔其他部位裂孔或锯齿缘离断八、眼球破裂(ruptureoftheglobe)部位：角巩膜缘多见表现：前房、玻璃体出血，球结膜下出血及血肿，低眼压处理：缝合，抗感染。九、视神经撕脱(avulsionoftheopticnerve)视盘处呈坑状凹陷，后部出血，视力丧失。无有效疗法。眼球穿通伤ocularpenetratingtrauma常见金属碎片击入眼内，或刀、针、剪等刺伤。锐器引起的各种穿通伤穿通伤引起：眼球组织直接损伤眼内组织脱出，出血眼内感染眼内异物交感性眼炎(sympatheticophthalmia)穿通部位直接损伤角膜•创口小——引起角膜、晶体局部性损伤，前房不消失，无眼内组织脱出。【临床表现】角膜•创口大——眼内容物脱出，前房消失，晶状体囊破裂、混浊。角膜缘穿通伤——损伤虹膜睫状体、晶体、玻璃体，眼内组织脱出，出血。巩膜穿通伤——创口易勿略，玻璃体、脉络膜出血。【治疗】治疗原则切勿冲洗，立即包扎，眼科急诊处理①初期缝合伤口②防治感染等并发症③必要时行二期手术【治疗】伤口处理单纯性角膜伤口前房存在的：不缝合，包扎伤眼伤口3mm，手术缝合，恢复前房复杂性角膜伤口虹膜嵌顿：抗生素溶液冲洗、还纳——不能还纳予剪除——切除脱出的晶体和玻璃体。角巩膜伤缝合顺序：角膜缘——角膜——巩膜巩膜伤口，自前向后边暴露边缝合。术后散瞳，滴抗生素眼液。【治疗】复杂病例处理一步：初期缝合，恢复前房，控制感染二步1～2w内眼手术【治疗】治疗外伤后炎症和防治感染抗生素和糖皮质激素注射抗破伤风血清【并发症及处理】外伤性感染性眼内炎:散瞳、大剂量抗生素和糖皮质激素玻璃体内注药玻璃体手术交感性眼炎：缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜按葡萄膜炎治疗及免疫抑制剂外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）玻璃体手术万古霉素1mg地塞米松0.4mg眼内感染——眼内炎，全眼球炎治疗:全身、局部、玻璃体内注射抗生素皮质类固醇玻璃体切割眼异物伤一、眼球外异物1．眼睑异物爆炸伤时布满细小的火药渣、尘土及沙石2．结膜异物——灰尘、煤屑等睑板下沟、穹窿部及半月皱襞3．角膜异物以铁屑、煤屑较多见铁质异物可形成锈斑植物性异物容易引起感染结膜异物多为细小异物上睑板下沟存留位置半月状皱襞下穹窿部有异物感、刺激症状处理：用湿棉签轻轻拭去上睑板下沟异物半月状皱襞异物角膜异物金属碎屑、昆虫、谷壳、爆炸伤多个异物睫状充血，刺激症状明显异物可引起角膜擦伤角膜异物角膜异物角膜铁质异物、锈斑•角膜角膜擦伤、上皮脱落——抗感染、包眼•异物存留——角膜异物取出角膜异物剔除严格无菌操作、良好照明消毒棉签拭去附着角膜表面异物嵌在角膜浅层异物用消毒异物针或注射针头剔出多个异物分次剔出或板层角膜深层非金属多个小异物可不取4.眶内异物金属异物被软组织包裹——不必勉强摘除植物性异物——引起慢性化脓性炎症尽早取出二、眼内异物(intraocularforeignbodies)•有金属（磁性或非磁性）、非金属异物•损害作用：机械性破坏，化学及毒性反应，继发感染等房角异物晶体异物角膜、虹膜异物，白内障视网膜异物视网膜异物【病理和临床】眼内的反应:取决于异物的化学成分、部位和有无感染。1．不活泼的无菌异物如，石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛，一般能耐受。2.铁质异物——铁质沉着症3铜质异物——铜质沉着症，铁质沉着症(siderosis)铁离子氧化形成氧化剂损害结构与功能症状：夜盲、向心性视野缺损或失明体征：•角膜基质铁锈色沉着•虹膜异色症•瞳孔扩大•晶状体前棕色沉着•白内障•玻璃体混浊•青光眼铜质沉着症(chalcosis)铜离子亲合膜性结构引起沉着症和严重炎症表现:•后弹力层沉着•绿色房水颗粒•虹膜变绿色•向日葵样白内障•棕红玻璃体混浊•视网膜血管上和黄斑区有金属斑诊断病史体征辅检X光摄片异物定位超声波CTMRI各有其优缺点。MRI不能用于磁性异物检查。诊断X光摄片、异物定位诊断眼部超声诊断CT诊断一般尽早取出，磁性异物可用电磁铁吸出。根据不同位置作手术切口。处理前房及虹膜异物近异物或异物相对的角膜缘切口晶状体异物大部分透明——不手术混浊明显——白内障摘除＋异物取出眼后段异物体积小、未包裹、磁性——经睫状体扁平部摘除异物大、包裹、粘连、非磁性——玻璃体切除术体积小、包裹的球壁异物——不一定勉强取出处理玻璃体手术取眼内异物处理玻璃体手术取眼内异物处理眼附属器外伤一、眼睑外伤挫伤致眼睑小血管破裂，眼睑水肿和出血。严重挫伤或锐器切割伤时，出现睑皮肤全层裂伤，可深达肌层、睑板和睑结膜内眦部睑缘撕裂可造成泪小管断裂眼睑挫伤引起水肿、出血眼睑裂伤分层缝合伴泪小管断裂作泪小管吻合二、眼眶外伤（一）眼眶骨折、眶内出血及视神经挫伤1、骨折——无错位可不处理眶骨折手术修复——视神经管骨折时可压迫或损伤视神经2、视神经损伤应用大剂量糖皮质激素，必要行视神经管减压术治疗3、眶内出血——绷带包扎。（二）眼眶的锐器切割或穿通伤常引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤。【治疗】：对软组织损伤应分层清创缝合，抗破伤风血清及抗生素防治感染。出血引起眶内压升高，及时做眶减压术化学性眼外伤ocularchemicalinjury•病因：化学物引起眼部损伤，常见酸性或碱性烧伤。•损伤程度：与化学性质、浓度、量、接触时间和处理是否及时有关。•酸性：引起组织蛋白凝固,阻止渗透•碱性：溶解软化蛋白质,渗透•临床表现：•症状：视力下降、角膜刺激症•眼睑、泪道的烧伤还可引起眼睑畸形、眼睑闭合不全、泪溢等。•根据酸碱烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重程度的烧伤三种不同程度的烧伤•轻度—弱酸或弱碱引起眼睑潮红、结膜充血水肿;角膜上皮脱落、角膜水肿混浊•中度—强酸或较稀碱引起结膜水肿、小片缺血坏死;角膜明显水肿混浊•重度—强碱引起结膜苍白、大片缺血坏死;角膜混浊呈灰白或瓷白、角膜溃疡、穿孔、前房积脓愈合出现：角膜溃疡愈合：角膜白斑角膜穿孔愈合：前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩愈合出现：角膜血管翳愈合出现：睑球粘连假性胬肉眼睑内翻或外翻（一）急救————至关重要。现场急救原则:分秒必争，就地取材，大量清水彻底冲洗。到医疗单位后，24小时内也可再次冲洗，并检查及彻底清除残留化学固体。结膜下中和注射，酸性用5%S-D，硷性用Vitc。重性碱性伤：尽早（8h）前房穿刺。球结膜放射状切开冲洗。(3-6h)处理（二）后继治疗（1）早期治疗：抗生素控制感染。糖皮质激素，2—3天内及后期应用，在伤后2周内，角膜有溶解倾向，应停用。石灰烧伤：滴0.5%EDTA（依地酸钠）散瞳（每日1％阿托品），降眼压药（2周内点用）（2）切除坏死组织，防止睑球粘连。球结膜坏死：早期清除坏死组织，结膜移植或口腔粘膜或对侧球结膜移植角膜溶解变薄，需行全角膜板层移植术，也可作羊膜移植术。预防睑球粘连：用玻璃棒分离粘连，或安放隔膜。（3）防止角膜穿孔胶原酶抑制剂2.5％～5%半胱氨酸点眼；四环素类药物，点用自家血清、纤维连接蛋白等促进局部循环：妥拉苏林、肝素球结膜下注射（4）晚期治疗：针对并发症进行角膜白斑—角膜移植术睑球粘连、眼睑畸形—手术矫正继发性青光眼—药物或手术（三）后遗症处理：角膜白斑—角膜移植术睑球粘连、眼睑畸形—手术矫正继发性青光眼—