广东省计划生育服务证(一孩生育登记)申领表

申领人姓名身份证号码民族户籍所在地现居住地工作单位户口性质婚姻状况结婚登记日期结婚证编号孩次姓名性别出生年月政策内外备注避孕节育措施现孕情况预产期法律责任女方户籍所在地村(居)委会或单位意见男方户籍所在地村(居)委会或单位意见女方户籍所在地乡镇(街道)计生办意见男方户籍所在地乡镇(街道)计生办意见备注广东省计划生育服务证（一孩生育登记）申领表□农业□非农业□农业□非农业我保证以上婚育情况属实。如有虚假或隐瞒，愿承担由此造成的直接经济的一切后果和法律责任。女方签名：男方签名：联系电话：联系电话：年月日年月日男方：□初婚□再婚□离异□丧偶子女情况□初婚□再婚□离异□丧偶注：1、此表选用已婚育龄妇女办理计划生育服务证及一孩生育登记；2、此表一式两份，用黑色钢笔填写，不能使用复写纸或复印。计生办及单位(或居委会)各保存一份；3、办证需提供以下材料原件及复印件：双方身份证、双方户口本、结婚证、婚姻有变动的提供离婚证及离婚判决书或协议书、子女属抱养的提供收养证，妇方近期小一寸免冠相片2张，办生育登记除提供上述资料原件及复印件外，还须提供孕检资料原件及复印件、计划生育服务证原件，其它未说明的特殊情况的需提供有关证明材料。女方：经办人：(公章)联系电话：年月日经办人：(公章)联系电话：年月日经办人：(公章)联系电话：年月日经办人：(公章)联系电话：年月日□男结扎□女结扎□上环□避孕套□避孕药□其他