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肝硬化cirrhosisofliver承德医学院主讲人：李月潭ppt:山珊•概念•病因与发病机制•临床表现•并发症•实验室及其他检查•治疗•护理•中医治疗•肝硬化（cirrhosisofliver）是一种不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞坏死,再生结节的形成，结缔组织增生，正常肝小叶结构的破坏和假小叶形成，致肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍病因与发病机制肝硬化病毒性肝炎慢性酒精中毒药物化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢性疾病血吸虫病营养失调临床表现•代偿期•失代偿期代偿期•早期症状轻以乏力食欲不振为主要表现，可伴有恶心厌油腻，腹胀，上腹隐痛和腹泻。症状常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦。肝轻度大，质地偏硬可有轻度压痛，脾至轻中度大肝功能多在正常范围或轻度异常。失代偿期肝功能减退和门静脉高压所致全身多系统症状和体征。•肝功能减退•门静脉高压•肝脏情况血液循环情况门静脉受阻，侧支循环血流肝功能减退全身症状和体征消化系统症状出血倾向和贫血内分泌失调•全身症状和体征：一般状况较差疲倦乏力，精神不振；营养状况较差，消瘦面色灰暗黝黑（肝病面容）皮肤干燥。夜盲，水肿舌炎，口角炎等。•消化系统症状：食欲减退为最常见的症状甚者畏食，进食后上腹饱胀，有时伴恶心呕吐。与胃肠道淤血水肿，消化吸收功能紊乱和肠道菌群失调有关。腹痛肝区隐痛常与肝肿大累计包膜有关。脾肿大脾周围炎症可引起左上腹疼痛。肝细胞又进行性和广泛性坏死可出现黄疸。•出血倾向和贫血：由于肝脏储血因子减少脾功能亢进可毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。女性有血经过多。由于营养不良，肠道吸收障碍胃肠道失血和脾功能亢进等因素病人可有不同程度的贫血。内分泌失调•雌激素增多雄激素和糖皮质激素减少：雌激素与雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育女性病人可有月经失调闭经不育等。部分病人出现蜘蛛痣，肝掌。面部和其他暴露皮肤色素沉着。•醛固酮和抗利尿激素增多：醛固酮作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，抗利尿激素作用域集合管，使水重吸收增加。导致水钠潴留。尿少水肿导致腹水形成。门静脉高压侧支循环的建立腹水脾大临床上重要的侧支循环有食管下端胃底静脉曲张腹壁静脉曲张庤核形成常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸脾破裂形成便血食管下端胃底静脉曲张食管下端胃底静脉曲张脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸食管下端胃底静脉曲张临床上重要的侧支循环有食管下端胃底静脉曲张临床上重要的侧支循环有食管下端胃底静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张腹壁静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张庤核形成腹壁静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸庤核形成腹壁静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸脾破裂形成便血庤核形成腹壁静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸脾破裂形成便血庤核形成腹壁静脉曲张常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克食管下端胃底静脉曲张脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸肝脏因素肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌增多继发性醛固酮增多低蛋白血症门静脉压力增高腹水腹水的形成因素肝脏情况•早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬度晚期肝脏缩小表面呈结节状，质地坚硬。并发症上消化道出血uppergastrointestinalhemorrage感染infection肝性脑病hepaticeneephalopathyHE原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver肝肾综合征hepatorenalsyndromeHRS电解质酸碱平衡紊乱肝肺综合征hepatopulmonarysyndromeHPS尿液检查失代偿期→蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸→出现胆红素、尿胆原↑血常规失代偿期→贫血脾功能亢进→白细胞↓血小板↓肝功能试验肝细胞受损→ALP（GPT）↑血清总蛋白-，清蛋白↓，球蛋白↑免疫功能检查血清IgG↑T淋巴细胞低于正常出现抗核抗体等非特异性自身抗体实验室检查治疗要点代偿期：目前尚无特殊治疗应重视早起诊断加强病因治疗及一般治疗以缓解病情延长代偿期保持劳动力代偿期病人服用抗纤维化药物及中药。不因滥用保肝药物及对肝有损伤的药物。失代偿期：最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症。有手术适应症的病人慎重选择时机进行手术治疗。•腹水的治疗•手术治疗腹水的治疗1.限制水钠的摄入2.利尿剂3.放腹水输注清蛋白4.提高血浆胶体渗透压5.腹水浓缩回输6.减少腹水生成增加去路治疗腹水利尿剂的应用•是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。常用的保钾利尿剂有螺内酯和氨苯蝶啶。注意补钾。•螺内酯和呋塞米联合应用有协同作用，并可减少电解质的紊乱。常用螺内酯1000mg/d，数日后加呋塞米40mg/d，效果不明显逐渐加大计量。但螺内酯不超过400mg/d，呋塞米不超过160mg/d。腹水消退后逐渐减量放腹水：对于经限钠、利尿剂腹水难以消退或很快复发的病人。，可每次排放腹水4~6L，第一次排放10L，同时静脉输注清蛋白40~60g，以维持有效血容量，防止血循环紊乱。此法消除腹水效果最好。腹水浓缩回输：用于难治性腹水的治疗。放出腹水5~10L，经超滤或透析浓缩成0.5L，回输至病人静脉内，以减轻水、钠潴留提高血清蛋白浓度增加有效血容量，改善肾功能从而减轻腹水。不可回输有感染的腹水。护理护理目标purpose护理诊断diagnosis护理评估assessment护理措施implementation护理评价evaluation护理评估病史身体评估实验室及其他检查患病治疗经过目前病情与一般状况心理精神社会状况意识营养皮肤及粘膜呼吸情况腹部体征尿量及颜色血常规生化腹水护理诊断•营养失调与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。•体液过度与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关•潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。•活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关•皮肤完整性完整性受损的危险与营养不良、皮肤干燥、腹水、长期卧床有关•有感染的危险与机体抵抗力低下，侧支循环的建立有关。•焦虑叙述营养不良的原因腹水和水肿减轻遵循饮食计划保证各营养物质的摄入身体舒适感增强护理目标护理实施营养失调，低于机体需要量饮食护理营养支持：必要时遵医嘱静脉补充营养，如高渗葡萄糖、复方氨基酸、清蛋白或鲜血。营养状况监测：经常评估病人饮食和营养状况。体液过多饮食护理饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，并根基病情变化及时调整。蛋白质维生素限制水钠钠500~800mg氯化钠1.2~2.0g进水量控制在每天1000ml左右。避免损伤曲张静脉腹水的护理•体位：多卧床，抬高患肢，减轻水肿，大量腹水半卧位。•避免腹内压骤增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。•限制水钠摄入•用药护理：应用利尿剂注意水电解质平衡•腹腔穿刺放腹水的护理：术前宣教评估术后护理•病情观察：记录腹水及下肢水肿消长情况准确记录出入量护理评价1.病人能自己选择符合饮食计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养摄入。2.能陈述减轻水钠潴留的相关措施，正确测量和记录出入量、腹围和体重，腹水和皮下水肿及其所引起的身体不适有所减轻。健康指导疾病知识指导皮肤的护理照顾着指导休息与活动用药指导