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医疗质量管理办法解读（2016）与科室质量管理成都市老年康疗院吴仕英2020/3/211目标•熟悉医疗质量管理办法2016主要内容•树立医疗质量与安全第一意识；•主动学习现代科学管理方法的理念•熟悉办法主要内容•掌握科室质量管理的方向及内容•明确二甲复审及今后质量管理中需要关注内容2020/3/2123重大事件与警示•媒体与新近医患纠纷新闻事件•胃病患者未行内镜检查致胃癌晚期死亡事件•青年女性心脏病患者手术台上被强奸事件•先心病与扁桃体肥大患者错行手术事件•甲状腺手术喉返神经损伤自行息诉事件•体检肾功能衰竭索赔案•北三院产妇死亡事件•魏则西事件•陈仲伟事件•丢肾门事件•HIV群体感染事件2020/3/21一、1月，北三院产妇死亡事件这个被冠为史上最大牌医闹的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在北京大学第三医院(下面简称北医三院)因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位中科院理化技术研究所发函要求北医三院给出交待；紧接着，北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。1月21日，医患双方均表示将通过法律途径解决问题。2020/3/214二、4月，魏则西事件今年，年仅21岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在辗转多家医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“20年”，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于4月12日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对医疗付费推广做出整改。2020/3/215三、5月，陈仲伟事件5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。医院通报称，砍人者自称1991年找陈医生做过口腔手术，现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不胜防。2020/3/216四、5月，丢肾门事件5月5日，安徽《新安晚报》报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后‘右肾缺失’的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。随后，当事医生胡波声明，要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽《新安晚报》。2020/3/2172020/3/218《医疗质量管理办法》2016：8章48条2020/3/219促推原因•医院管理年（2005-2009年）•医疗质量万里行（2009-2011年）•三好一满意活动（2011-2014年）•进一步改善医疗服务行动计划（2015年-至今）•医院等级评审•医疗机构年度校验2020/3/21102017院感•“一人一管一抛弃”的规定2020/3/2111《医疗质量管理办法》•医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。•医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。2020/3/2112组织机构职责2医疗安全风险防范5总则31医疗质量保障33附则8监督管理36医疗质量持续改进4法律责任7主要内容2020/3/2113加强医疗质量管理、规范医疗行为1医疗管理核心—医疗质量管理2医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体3充分发挥卫生行业组织管理作用4第一章总则总则4要点—定基调2020/3/2114国家级•国家医疗质量管理与控制体系省级地市级、县级•各级、各专业医疗质量控制组织院级•医疗质量管理委员会、医疗质量管理专门部门科级•医疗质量管理工作小组第二章组织机构和职责2020/3/2115第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。2020/3/2116院科二级质量管理责任制1医疗机构主要负责人为第一责任人2设立医疗质量管理委员会3建立科室医疗质量管理工作小组4第二章组织机构和职责建立医疗质量管理人员的培养与考核制度5各级架构定质控标准、指标及层级2020/3/2117严格履行“以患者为中心”的服务理念1规范临床诊疗行为、恪守职业道德2严格按照登记的诊疗科目执业3遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则4第三章医疗质量保障遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理510个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理2020/3/21186加强护理质量管理7加强医技质量管理8完善门急诊管理制度9第三章医疗质量保障加强医院感染管理10加强药学部门建设和药事质量管理2020/3/21192熟练运用质量管理工具进行管理34加强单病种质量管理5全员参与的医疗质量管理与控制的制度1第四章医疗质量持续改进及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息开展“以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式15方面的医疗质量持续改进2020/3/21207开展对科室医疗质量的现场检查和抽查8910完善满意度监测指标6第四章医疗质量持续改进开展全过程精确管理各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核2020/3/21211213141511第四章医疗质量持续改进将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行风险预警对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进2020/3/2122123第五章医疗安全风险防范建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标不良事件报告制度及风险管理2020/3/2123456第五章医疗安全风险防范应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷风险防范与投诉，纠纷处置2020/3/2124第六章监督管理卫生行政管理部门的监督检查建立医疗质量管理约谈制度第三方评估工作等级医院评审医疗机构校验主要负责人考核6个方面强化监督管理2020/3/2125超出登记范围行医使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理第七章法律责任使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的对医疗机构的处理2个对象的法律责任：机构与个体2020/3/2126未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的未建立医疗质量管理相关规章制度的医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分第七章法律责任对医疗机构的处理2020/3/2127发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的未按照规定报送医疗质量安全相关信息的其他违反本办法规定的行为由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分第七章法律责任对医疗机构的处理2020/3/2128违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任第七章法律责任对个人的处理2020/3/2129泄露患者隐私，造成严重后果的开展医疗活动未遵守知情同意原则的违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任第七章法律责任其他违反本办法规定的行为对个人的处理2020/3/2130个人处理•《执业医师法》第37条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予–警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；–情节严重的，吊销其执业证书；–构成犯罪的，依法追究刑事责任：2020/3/2131个人处理•1.违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；•2.由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的18项核心制度–急危重患者抢救制度•《执业医师法》第24条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。•3.未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的;•4.泄露患者隐私，造成严重后果的;2020/3/2132危重病员抢救•急危重患者抢救的具体要求–抢救要求：及时、正确、告知•及时–不受是否缴费的限制–不受患者身份的限制•正确–按照诊疗规范进行抢救•告知与说明–病情危重、条件所限–免责•不受执业地点、执业专业、知情同意限制•尽到合理诊疗义务（《侵权责任法》2020/3/2133个人处理–亲历性–《执业医师法》第23条•医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，……医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。–隐私保护•泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任(《侵》第62条)–“出售、非法提供公民个人信息罪”•《刑法修正案（七）》第253条2020/3/2134告知责任•第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》2020/3/2135告知责任•第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《侵权责任法》2020/3/2136医疗质量医疗质量管理核心制度医疗质量管理工具DRGS绩效评价临床路径第八章附则2