医疗质量管理和持续改进实施方案(2016年版)

1XX区人民医院医疗质量管理和持续改进实施方案（2016年版）医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院制度化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。（一）健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、2科主任为院、科质量与安全管理第一责任人，领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，重视工作实效。（二）医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。（三）科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，持续改进医疗质量。（四）实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。三、医疗质量管理（一）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。（二）强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操3作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。（三）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。（四）加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室、医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。（五）依法加强医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。（六）充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。（七）坚持以患者为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患4服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。（八）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。四、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标推行全面医疗质量安全管理，包括科室医疗质量与安全管理组织、核心制度、诊疗技术规范、病历质量、医疗质量安全数据库核心指标、医疗质量关键环节（危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、临床路径与单病种质量管理、医疗安全、门（急）诊医疗质量。建立明确的职责，使医院的医疗质量安全管理工作达到规范化、标准化、科学化，以提高工作质量和效率为目标。通过科学的质量管理，建立科学规范的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。（二）管理对象1.临床科室(1)外科系统：麻醉科、泌尿外科、肝胆胸外科、骨科、神经外科、胃肠外科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、妇产科、口腔科。5(2)内科系统：呼吸内科、急诊重症部、神经内科、心血管内科、消化内科、肾脏内分泌科、儿科、感染性疾病科、中医科、皮肤科、康复理疗科、肿瘤血液内科、老年病科、睡眠临床心理科。2.医技科室检验科、超声影像科、放射影像科、核医学科、病理科、输血科、药剂科。3.特殊诊疗管理介入导管室、脑电图肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、胃肠镜检查室、血液净化室。五、医疗质量管理考核组织构成为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院组成医疗质量管理考核组。每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核，名单如下：组长：副组长：成员：专家组成员：六、临床、医技科室医疗质量与安全管理考核细则（见附件）七、考核方式1.合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部办公室考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由医患关系办公室、医务科联合考核。62.科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由院医疗质量考核组考核，医务科、质控办配合。3.医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控办、病案统计课通过信息系统统计数据考核。4.临床科室与检查室考核分数按权重进行汇总，临床科室占80%，检查室占20%。5.门诊部办公室、输血科、药剂科、医患关系办公室每月10日以前将上月的考核情况通过OA网公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。6.质控办每月20—25日汇总医疗质量专家组、药剂科、门诊部办公室、输血科、医患关系办公室的考核结果，进行综合医疗质量考核。八、医疗质量考核的奖惩措施每月将医疗质量考核结果在OA网上公布，全院通报排名，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，90—99分科室自行进行整改，80—89分，科室负责人写出整改情况交质控办，80分以下医务科约谈科室负责人，并将整改情况交质控办；并互动追踪，不断提高医疗质量。同时为加大考核的力度，将每月考核结果交考核办作为绩效发放的参考依据。六、本方案自下发之日起实施。本医疗质量管理和持续改进实施方案单独实施，与医院的相关制度不矛盾，若违反医院的相关规章制度，仍然要按制度执行，本实施方案试行中结合具体情况可以调整。7重庆市XX区人民医院2016年04月21日8附件1：临床医技医疗质量与安全管理考核细则（一）外科系统医疗质量与安全考核标准（100分）科室检查人员检查时间检查内容分值目标内容考核标准得分存在问题一、科室质量管理（10分）31.医疗质量与医疗安全组织:(1)有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.(2)科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。(3)科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。1.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。22.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划。（2）每月开展质控活动，科主任主持。（3）每月月底将质控活动记录电子版交医务科备案。（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。4.无质控计划扣1分。5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未记录扣1分。6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实：8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知9有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。23.各类诊疗指南的更新培训和执行（1）专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。（2）定期更新培训。（3）科室对临床检查适宜性进行分析与评估。9.缺少指南、规范每项扣0.5分。10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。11.抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。12.未开展分析与评估每次扣0.2分。14.建立医师个人档案13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。二、核心制度（20分）21.首诊负责制：对首诊负责制度知晓情况及对转科、转院流程的掌握情况。14.不了解每例扣0.2分，掌握不全每例扣0.1分，落实不好每发现1次扣0.5分。42.查房制度(1)体现三级医师查房（可在住院、主治、副主任医师、高年资副主任医师、主任医师、高年资主任医师中选择）。(2)住院医师每工作日查房至少2次、管床医师（主治医师或副主任医师）每工作日查房至少1次，节假日及周末每日查房。(3)主治医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成、副主任（主任）医师首次查房记录在患者入院72小时内完成，主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次），主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。15.未体现三级医师查房扣1分。16.各级医师查房未按规定执行，每缺1例扣0.1分，采取查病历和直接询问患者。17.每级医师对病情要有分析，无每项扣0.2分。18.查房医师要亲自签字，不签字或者代签扣0.3分。43.病例讨论（疑难、死亡病例）疑难病例讨论至少每月1次，死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，参加讨论人员应有三级医师，参加人员不少19.无疑难病例讨论扣1分。未讨论或未按规定讨论扣1分。20.每缺一级医师每例扣0.2分；参加人员10于科室上班人数80%,记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等。少于科室上班人数80%扣0.2分；参加人员少于科室上班人数80%扣0.2分。21.讨论记录不规范每例扣0.1分。34.会诊制度（1）会诊及时性，在规定时间内完成会诊；（2）会诊意见清楚，低年资医师会诊遇不能处理的问题明确记录请高年资医师再次会诊；（3）多科联合会诊原则上由副高及以上的医师参加（特殊情况除外），（4）在病程中记录会诊意见并落实。22.未在规定时间内完成扣0.4分。23.申请不规范，未陈述会诊理由及目的，会诊时间未精确到分，每项扣0.2分。24.会诊意见不清楚，低年资医师会诊遇不能处理的问题未明确记录请高年资医师再次会诊，每处扣0.2分。25.多科联合会诊未由副高以上的医师参加（特殊情况除外）扣0.4分，未在病程中记录会诊意见及执行情况扣0.2分。25.值班、交接班制度（1）值班医师必须取得合法资格，不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向；（2）在系统中排班，可查；（3）特殊患