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医疗质量管理常用工具介绍孙占锋本次共同学习主要内容1.PDCA循环的含义及运用2.新老七种管理工具的内容3.几种常用管理工具简介4.典型案例分析•PDCA循环•戴明（W．Edwards．Deming）（1900-1993）美国人，PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。PDCA循环概念：•实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进一次，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。•ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环四个特点一、四个阶段缺一不可，周而复始–PDCA循环的四个阶段不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。–一个循环的结束，只是解决了一部分问题，还有很多问题没有解决，或者又出现了新的问题，需要再进行下一个PDCA循环，依此类推。持续改进无止境！！PDCA循环四个特点二、大环套小环–在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环大循环套小循环PDCA循环四个特点三、阶梯式上升的循环–PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。–每循环一次，工作质量就提高一步。PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCDPDCA循环四个特点四、充分运用统计方法与管理工具–PDCA循环充分应用了科学的统计方法和典型的管理工具。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效途径。–典型的模式：“八个步骤”和“七种工具”•新老七种管理工具的内容老七种工具直方图鱼骨图柏拉图调查表分层法散布图控制图七种工具总结调查表用于收集数据；鱼骨图用于定性地分析原因；直方图用于显示质量波动的状态；柏拉图用于找出主要原因；控制图用于判断过程是否受控；分层法用于有目的地整理数据；散布图用于变量之间的关系。新七种工具关系图法亲和图系统图法矩阵图法PDPC法网络图矩阵数据分析法新老七种工具的区别1.使用阶段不同：新七种工具主要应用于PDCA循环的P阶段，而老七种工具主要应用于PDCA的实施改进阶段；2.分析方式不同：新七种工具主要是根据语言文字分析问题（矩阵数据分析法除外），引导人们思索的一种“思考性工作”的质量管理方法，老七种工具强调数据说话（鱼骨图除外）。•日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理”。他还指出：“企业95％的问题，可以用简单的技法来解决”、“用排列（柏拉）图、因果（鱼骨）图就能解决绝大部分问题”。•因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。新七种工具在实际工作中应用较少。只在科研中应用较多。几种常用质量管理工具简介1.头脑风暴法主要的形式是采取会议的方式，利用集体思维，引导每个参加会议的人员围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：–会场适合发言讨论（最好是圆桌)–明确会议议题和目的–准备必要用具，如白板、白纸等–依次发言，所有人参与，且地位平等–畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确–鼓励奔放无羁的创意思维–结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后分析危机值管理不到位的原因•利用头脑风暴法列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)•2.鱼骨图2.鱼骨图（因果图）是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图“头脑风暴”结束之后，按照“人员、机器、材料、方法、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。鱼骨图的结构•1.结果、问题或特性放在鱼头位置。•2.鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。鱼骨图应用程序（一）•1.确定结果，即需要解决的质量问题。•2.确定可能发生的原因的主要类别。•3.绘制鱼骨图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；鱼骨图应用程（二）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。鱼骨图应用程序（三）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5.在鱼骨图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。鱼骨图一般都与亲和图、排列图、散布图等结合使用。鱼骨图示例•为什么手术室首台手术开台时间延迟率较高鱼骨图分析人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不力无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房人员未及时到位麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备现状把握鱼骨图小结1.鱼骨图可以分析、表达因果关系；2.画图时要注意原因层次，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上。3.最后还应找到主因，并进行要因分析人机突发事件仪器设备故障外科医生熟人看诊病人手术室护士交班时间长为什么首台开台延迟率高突发异常情况环法手术无菌包准备不充分接送过程延误无培训宣教监管不到位无相关制度术前准备不充分麻醉师交班时间长术日晨谈话签字早晨查房麻醉机电梯电脑信息系统不完善未与绩效挂钩料术前未备血术前库血不足特殊耗材未准备要因分析3.排列图（柏拉图）排列图又称主次因素分析图、柏拉图或帕累托图（Pareto）。由两个纵轴、一个横轴、几个条形方块和一条折线构成。左侧纵轴为频数，横轴按频数从大到小用条状块依次排列；右侧纵轴为累计百分率累计百分率将影响因素分成A、B、C三类0～80%为A类因素，主要因素；80%～90%为B类因素，次要因素；90%～100%为C类因素，一般因素。护士针刺伤的原因504014732143%77%89%95%97%99%100%-31737577797117拔针回套处理废弃物静脉注射测血糖手术其它类别发生数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%累积百分比•排列图（柏拉图）（paretodiagram）,其原理是来源于意大利经济学家帕累托（柏拉）在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有80%的财富•二八法则•1、80%的问题由20%的原因引起；•2、80%的索赔发生在20%的生产线上；•3、80%的销售额由20%的产品带来；•4、80%的产品成本上升由20%的产品出现问题造成的；•5、80%的产品问题由20%的人员引起的•在质量管理过程中，要解决的问题很多，但往往不知从哪里着手，但事实上大部分的问题，只要能找出少数几个影响较大的原因，并加以处置及控制，就可以解决掉相应问题。•在我们医院质量管理中，把出现问题的原因、人员、设备等占发生问题80%以上的因素加以追究处理，最后解决问题，就是所谓的柏拉图分析。柏拉图的绘制步骤：•利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；•将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；•以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。•找出主要因素。你将会发现占累计百分比80%以上的因素一般不超过三～四类。柏拉图示例手术室首台开台时间延迟率较高原因排列图分析403010754440%70%80%87%92%96%100%0102030405060708090100外科医师麻醉师未与绩效挂钩监管不力突发事件仪器故障护士0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%系列2系列1绘制和使用柏拉图的注意事项（一）•1.与头脑风暴、鱼骨图等结合使用，对问题进行分类，以确定关键的少数•2.根据“80％选A法”（二八法则）确定关键的少数。如果“其他”项比重大，说明分类不理想，应考虑重新分类。绘制和使用柏拉图的注意事项（二）•3.针对关键的少数原因采取措施，可以达到事半功倍的效果。•4.对照采取措施后的柏拉图，研究各类因素的变化情况，以验证改进效果。柏拉图可以连续使用，以找到复杂问题的最终原因。柏拉图小结•柏拉图可找出主要问题或问题的主要原因，进而确定采取措施的顺序；•柏拉图的前期工作：头脑风暴、鱼骨图找原因、分析法统计数据。4.调查表调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。调查表应用程序•1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”•2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。调查表应用程序•3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录，合计每一类别发生次数记录。•4.利用柏拉图、直方图等总结、处理调查表中的数据。调查表类型及形式•类型：根据使用的目的不同，调查表可分为：过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性调查表、操作调查表。形式：多种多样，如不合格产品项目调查表、缺陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。示例：月份胃管气管插管引流管其它总计一10405二21519三20709四30508五204172012年某医院意外拔管数据调查表5.相关图－关联图法关联图法，是指用连线图来表示事物相互关系的一种方法，也叫关系图法。关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形，•示例提高抢救成功率加强信息管理加强临床管理抢救管理科室管理急救知识培训抢救设备保障健全急救组织危重病人管理确保首页录入质量确保数据采集质量6.分层法分层法就是将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。数据分层法经常与上述的调查表结合使用。分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理,使之能确切地反映数据所代表的客观事实。分层的原则是使同一层次內的数据波动幅度尽可能小,而层与层之间的差別尽可能大。分层法的应用程序1.收集数据；2.根据目的的不同选择分层标志；3.通常有以下几种分层方法:(1)按人员分层(2)按设备分层(3)按不同物质分层(4)按不同内容分层(5)按时间分层4.画分层归类图示例2012年临床路径情况季度符合入组完成变异退出完成率入组率第一季度334257171908666.576.9第二季度37632920912712063.587.5第三季度3913132231299071.280第四季度390354288756681.390.1全年1490125389142136271.184分层法小结•分层法是整理数据的有效手段；•要根据不同的目的确定分层标志；•分层法是其他工具的必经阶段。7.流程图•是将过程各步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。•流程图由一系列容易识别的标志构成，一般使用的标志如下：开始和结束过程判断过程的流向8.直方图直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一