医疗质量考核评价细则

项目序号考核要点分值考核方法存在问题得分1.1合理配备医疗、护理质量控制人员.5查看文件，缺一项扣2.5分1.2建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、药师故那里委员会、输血管理委员会等。15查看文件，缺一项扣0.5分，一项不达标扣1分。1.3拟定医疗质量控制实施方案。30查看方案具有操作性，查看质评记录，有分析、有改进措施，纳入奖罚，一项不达标扣5分。1.4建立朝会制度。10有制度，查看医生、护士交接班记录，查看业务院长、医务科、护理部每周至少参加一个科室的晨会记录。缺一项扣2分。1.5建立业务学习制度。10有制度，查看业务学习记录本，有签到、有讲义、有照片资料。缺一项扣2分。2.1医疗质量安全事件报告率≥90℅。5现场查看医院相关文件、报告流程、记录、资料，不达标扣5分。2.2手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100℅。5随机抽查手术和非手术科室各5份归档病历，缺一项不达标扣1分。2.3完成政府指令性任务比例100℅。5查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实等资料，不达标扣5分。2.4院内急会诊到位时间≤10分钟。5现场抽查，不达标扣5分。2.5急救物品完好率100℅.5随机抽查急诊抢救设备，医务人员现场操作，不达标扣5分。2.6甲级病历率≥90℅。50随机抽查手术和非手术科室各5份归档病历、5份运行病历，是否符合病历书写基本规范，不达标扣50分。（宛龙卫[2013]81号后病历质量评分表）2.7择期手术患者术前平均住院日≤3天。5查病案统计室2013年择期手术归档病历，计算全院择期手术术前平均住院日，超过0.1天扣1分，扣完为止。医疗质量考核评价细则单位：检查人：检查时间：一、健全医疗、护理质量管理与控制体系（70分）二、落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分）2.8床位使用率为65℅－85℅。5抽查一个月的统计数据计算床位使用率，不达标扣5分。2.9医疗器械消毒灭菌合格率100℅.5现场查看，不达标扣5分。10手术安全核查率100℅.5现场查看，不达标扣5分。11术前讨论、死亡病历讨论、疑难病历讨论率100℅.5随机抽查1-2个科室的术前、死亡和疑难病历讨论记录本，不达标扣2分。3.1开展抗菌药物专项整治活动，有方案、有措施、有考评，各项指标达到标准要求。50按照《2013抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表》执行，并进行专项量化考评。（以上次纪检检查分数为准）。3.2处方合格率≥95℅.20随机抽查门诊50份处方，不达标扣5分。3.3大型X光机检查阳性率≥70℅.10随机抽查20张大型检查报告单，一项不达标扣3分。3.4①入出院诊断符合率≥95℅；②手术前后诊断符合率≥95℅；③临床主要诊断、病理诊断符合率≥60℅；④急危重症抢救成功率≥80℅；⑤治愈好转率≥90℅；⑥清洁手术切口甲级愈合率≥97℅；⑦清洁手术切口感染率≤1.5℅；⑧麻醉死亡率≤0.02℅。20抽取手术和非手术科室各5份病历，其中应包括2份清洁手术病历、3份手术病历，一项不达标扣2分，扣完为止。4.1医护人员配置指标：①护士总数占卫生技术人员总数≥38℅；②病房实际开放床位与病房护士之比≥1：0.2；③医护队伍结构合理，医护比达到1:1；④临床一线护士占全院护士总数≥95℅；5查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册，达不到要求各扣1分。4.2护理文书齐全（体温单、医嘱单、病危（重）护理记录单、入院护理记录单、手术护理记录单、护理交班报告）5缺一项扣1分，扣完为止。4.3体温单绘制合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。4.4医嘱单合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。4.5基础护理合格率≥90℅。5现场查看，不达标扣5分。4.6危重患者护理合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。4.7病危（重）护理记录单合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。4.8入院护理评估单合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。4.9手术护理记录单合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。10护理交班报告合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。二、落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分）三、严格规范诊疗服务行为（100分）四、落实护理质量和护理安全核心制度（120分）11抢救药品查对合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。12固定物品交接班登记合格率≥90℅。5现场查看，不达标扣5分。13医嘱查对登记合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。14医嘱备忘录登记合格率≥90℅。10现场查看，不达标扣10分。5.1医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制订并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案；查阅相关正式文件：询问临床科室医务人员直报情况。了解是否发生过疑似医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报5一项做不到扣1分核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报单项否决5.2查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，随机抽取重点科室微生物实验室检测结果登记，查看有无医院感染暴发事件。5监测不完整扣1分5.3针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC；是否针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后是否有分析报告及总结；查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，医院应急预案启动情况、采取措施情况和分析总结情况。5未在规定事件内上报扣1分无应急预案、无分析总结扣2分5.4医务人员手卫生正确率达100%。现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。10一人一处不符合要求扣2分5.5手术室、治疗室、供应室等有相应的院内感染管理规范和消毒隔离措施5缺一项扣1分5.6感染办每月对重点科室有管理监督记录5每月缺一次扣1分5.7无菌物品根据灭菌方法不同分柜放置，灭菌指示清晰，包括完整、规范，无过期物品5一项做不到扣2分5.8每室台面、桌面、地面清洁，定期消毒；物品摆放有序，消毒液、消毒容器定期更换；有符合要求的空气消毒设备，定时开放消毒，以上措施均有记录。10现场查看，一项做不到扣2分6.1健全各项制度（①采购验收②储存与保管③发放、调配和使用④报残损及销毁⑤麻醉药品、第一类精神药品回收）306.2落实各项登记30注：检查资料以2013年6月28日医疗质量培训之后为准，抽取归档病历为2013年8、9、10月份为准。四、落实护理质量和护理安全核心制度（120分）五、加强医院感染管理（50分）六、加强麻醉药品管理（60分）缺一项扣5分（以宛龙卫[2013]81号为准）