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化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）儿科方洁一、【概述】•临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。•病死率仍在5%--15%,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,6月患儿的预后尤为严重。二、【病因】（一）病原菌：大肠杆菌、绿脓杆菌新生儿期金黄色葡萄球菌与2个月B组溶血性链球菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌生后2月至儿童期肺炎链球菌（二）机体免疫状态：年龄幼小先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷脾功能异常长期使用肾上腺皮质激素营养不良、恶性肿瘤、白血病二、【病因】（三）解剖缺陷（先天性畸形）：脑脊膜膨出皮样囊肿（皮肤窦道）(四)在我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染。二、【病因】三、【流行病学】•任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1个月—5岁。•传播途径：1.通过血流。呼吸道分泌物或飞沫新生儿2.邻近组织器官感染。3.与颅腔存在直接通道,细菌直接进入蛛网膜下腔。•季节：脑膜炎双球菌—冬春季，散发或局部流行。B型流感嗜血杆菌—冬季，2个月-2岁，50%1岁。肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季。1岁。四、【病理】（一）充血、水肿、炎性渗出：全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面。（二）血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞）（三）脑室管膜炎（四）脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压↑四、【病理】（五）脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液。纤维素渗出→脑膜粘连→脑室孔阻塞↓炎性粘连→蛛网膜颗粒脑积水萎缩↓C.S.F回吸收障碍四、【病理】（六）颅神经损害：视神经—失明面神经—面瘫听神经—耳聋五、【发病机理】感染灶→菌血症→血脑屏障（细菌）↓邻近病灶侧脑室脉络丛及脑膜（鼻窦炎、中耳炎、乳突↓炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝C.S.F、蛛网膜下腔组织炎、颅或脊柱脊髓炎、↓穿透性脑外伤、脑脊膜膨出）细菌迅速繁殖六、【临床表现】（一）发病：1、急性：多系脑膜炎双球菌所致，呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC。2、亚急性：多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致，于发病前数日常有上感或胃肠道症状。六、【临床表现】（二）症状与体征：1、前驱症状：U.R.I胃肠道症状2、典型症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。3、皮疹4、体征：前囟隆起，脑膜刺激征（+）。颅神经麻痹：Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累，肢体瘫痪。脑疝：心率↓，B.P↑、瞳孔、呼吸变化。无并发症：多无眼底视神经乳头水肿。•3月及新生儿化脑表现多不典型：1.体温可高可低。2.高颅压征不明显。3.惊厥不典型。4.脑膜刺激征不明显。七、【并发症】（一）硬脑膜下积液：15%--45%发生率＋无症状达85-90%。1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。特点:1.治疗中体温不退，或热退数日后复升2.病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。3.头颅透光试验（+），脑CT（+）4.硬膜下穿刺,正常者积液2ml,蛋白定量0.4g/L积液者：液体量增多，少数可呈脓性。七、【并发症】机制：•脑膜炎症，血管通透性增加，血浆渗出；•小静脉炎性栓塞，致渗出出血，渗透压增高，水分进入硬膜下腔七、【并发症】（二）抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症)：炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当。低钠血症、血浆低渗透压－脑水肿烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血清钠130mmol/L。七、【并发症】（三）脑室管膜炎：G-杆菌感染，诊治不及时者在治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍，NS(+)/CSF异常，脑CT示脑室稍扩大。侧脑室穿刺。病死率致残率高。七、【并发症】（四）脑积水脑脊液由侧脑室脉络丛产生，经第三脑室、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下腔内。流出通道阻塞非交通性脑积水炎症破坏蛛网膜颗粒交通性脑积水七、【并发症】（五）其他：失明、失聪、EP、MR。八、【实验室检查】（一）外周血象：白细胞左移现象。（二）脑脊液检查：表16-2,p.444常规：压力↑、外观混浊、wbc↑1000╳106/L，中性粒细胞为主。生化：糖明显降低，1.1mmol/L，蛋白↑1000mg/L，氯化物正常。涂片与培养：病原学诊断依据。八、【实验室检查】（三）其他实验室检查：1、血培养2、皮肤瘀斑涂片3、脑脊液特殊检查对流免疫电泳法（CIE）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌A、C、Y、W135等。乳胶颗粒凝集法：较CIE更敏感，还能检出B组链球菌。C—反应蛋白：↑肿瘤坏死因素（TNF）：↑4、头颅CT：适用于有并发症患儿。九、【诊断与鉴别诊断】强调早期诊断临床症状+体征+C.S.F不典型病例的诊断：无菌性脑膜炎C.S.F变化鉴别：（一）病毒脑（二）结核性脑膜炎（三）脑膜炎双球菌脑膜炎（四）Mollaret脑膜炎（五）隐球菌性脑膜炎正常、化脑、结脑、病毒脑的脑脊液改变十、【治疗】（一）抗生素治疗：1.用药原则：⑴敏感、早期⑵大剂量⑶能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量⑷静脉给药⑸足够疗程⑹注意药物的配伍禁忌十、【治疗】2.病原菌不明：氨苄青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40万单位-80万单位/kg/天×10-14天头孢曲松钠（Ceftriaxone）100mg/kg/天（菌必治）头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/天(凯福隆)＋万古霉素vancomycin40mg/kg/d氯霉素100mg/kg/d十、【治疗】3.已知病原菌：⑴新生儿脑膜炎：B组链球菌~：氨苄青或青×14-21天大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌~。a.头孢呋辛钠（Cefuroxime）×3周以上或至C.S.F无菌后2周。（西力欣）b.氨苄青+庆大十、【治疗】⑵肺炎链球菌：青霉素30万单位-60万单位/kg/天静滴10-14天(2-3周)，耐药者：头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯霉素。⑶流感脑：氨苄青200mg/kg/dx10-14天(2-3周)(4)脑膜炎球菌：首选青霉素（7天）十一、【其他对症对支持治疗】（一）监护、水电平衡（二）高热、惊厥、感染性休克（三）颅内压增高，脑疝（四）地塞米松0.6mg/kg/天,分4次静滴×2-3天(抑制炎症因子产生，减轻脑水肿颅高压）十一、【其他对症对支持治疗】（五）并发症治疗：1.硬膜下积液：穿刺，每次积液≯15ml/侧。可注入抗菌素，必要时外科处理。2.脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。3.脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。4.脑积水：手术治疗。掌握•不同年龄与不同病原菌引起的化脑的临床特点、诊断、鉴别诊断•治疗措施及常见并发症的诊断脊髓灰质炎(Poliomyelitis)是一种由脊髓灰质炎病毒引起的急性神经系统传染病。临床以驰缓性麻痹为特征，分布不规则，轻重不等。重者可因呼吸吞咽麻痹而死亡，少数有瘫痪后遗症。一、【病因】脊髓灰质炎病毒：小核糖核酸(RNA)病毒,分I、II、III型，无交叉免疫。I型易引起瘫痪。体外存活力强，水和粪便中存活较久，低温环境能长期存活。灭活：高温、紫外线照射，漂白粉、双氧水、高锰酸钾、甲醛、碘酊和升汞。二、【流行病学】（一）传染源：感染或隐性感染病人。潜伏期末，患者的鼻咽分泌物和粪便中排出病毒。病毒在咽部存活,发病前3-5天至病后一周，在粪便中可长达3-4个月。（二）传播途径：粪——口感染；密切生活接触，不良卫生习惯。（三）人群易感性：普遍易感，终身免疫，6月-5岁发病最高。4月婴儿很少患病。三、【发病机理】口血循环病毒淋巴组织内增殖第一次病毒血症（咽、肠壁）隐性感染前全身淋巴组织潜伏期驱和网状内皮细胞期血循环顿挫型中枢神经组织第二次病毒血症（无瘫痪型、瘫痪型）血脑屏障四、【病理】（一）受损部位：1、脊髓前角细胞为主，颈、腰段为甚。2、脑干颅神经核、网状结构。3、CNS其他部位可波及。病灶呈多发性和散在性。四、【病理】（二）组织学变化：1、急性期：神经细胞变性，胞浆染色质溶解，周围组织水肿充血，血管周围炎性细胞浸润。2、急性期后：水肿和炎症消退，神经细胞可恢复正常功能。3、病变严重者则神经细胞坏死，疤痕形成。五、【临床表现】（一）90-95%为隐性感染。（二）典型经过：1、潜伏期：5-14天2、前驱期：数小时-4天，发热、食欲下降、乏力、多汗、全身感觉过敏，头痛，肠道或呼吸道症状。如：疾病终止顿挫型（4－8％）五、【临床表现】3、瘫痪前期：(1)双峰热：热退1—6天后又升，热3—5天。(2)面赤、肤红、多汗、肌痛，感觉过敏。(3)体征：Kernig’sSign(+),(Kiss-the-Kneetest)坐位低头吻膝试验（+）三角架征（+）(tripodsign)腱反射（++）（+++）四肢细微震颤——瘫痪先兆(4)C.S.FWBC↑，蛋白正常如疾病终止无瘫痪期五、【临床表现】4、瘫痪期：5天—10天（1—16天）瘫痪：瘫痪前期第3—4天开始，热退后静止。无感觉障碍。•脊髓型：不对称驰缓性瘫痪，下肢尤甚，近端大肌群远端小肌群，感觉存在，躯干肌群瘫痪，肋间肌或膈肌瘫痪，膀胱肌瘫痪。•延髓型：延髓呼吸中枢，循环中枢，颅神经核。•脑炎型：偶见，高热，昏迷，惊厥，痉挛瘫。•混合型：脊髓型+延髓型。五、【临床表现】5、恢复期：轻症1—3月，重症6—18月，瘫痪后1—2周起，自远端向近端。6、后遗症期：马蹄内翻，脊柱弯曲。“灰髓炎后肌肉萎缩综合征”。六、【并发症】心肌损害、脑炎、肺不张、尿路感染、肾结石、麻痹性肠梗阻、胃扩张。七、【实验室检查】（一）脑脊液：前驱期：CSF（—），瘫痪前期：WBC↑，蛋白（—），瘫痪后2周，蛋白细胞分离。蛋白到第4-10周恢复正常（二）病毒分离：起病一周内鼻咽部、血、CSF、粪便中分离出病毒。七、【实验室检查】（三）血清学检查：•恢复期血清抗体：早期血清抗体4：1•补体结合试验（-），中和试验（+）：曾患本病•补体结合试验（+），中和试验（+）：近期患病•早期（1－2周）血、CSF特异性IgM抗体八、【诊断与鉴别诊断】诊断：流行病学+临床表现典型病例病原学检查顿挫型，无瘫痪型鉴别诊断：1、急性感染性多发性神经根炎：⑴四肢对称性松驰性瘫痪⑵有感觉障碍；无感觉过敏；后遗症⑶典型蛋白细胞分离2、其他肠道病毒所致瘫痪：病原学检查3、假性瘫痪：坏血病、先天性梅毒、骨髓炎、骨折或关节炎（急性风湿热）、非特异性滑膜炎。4、周围神经炎5、家族性周期性瘫痪（补钾）九、【预防】（一）控制传染源：对确诊病人隔离40天，对密切接触易感者医学观察20天。（二）切断传播途径：病人排泄物等：浓石灰水，漂白粉，5%来苏儿2小时煮沸15分钟，日光、紫外线2小时。（三）保护易感者：1.被动免疫：丙球0.3-0.5ml/kg×2，肌肉。2.自动免疫：灰髓炎减毒活疫苗。十、【治疗】（一）急性期：1、前驱期、瘫痪前期：卧床休息，至热退一周，避免体力活动至少2周。50%葡萄糖+VitC，丙球400mg/kg.d×2－3天,干扰素100万u/d×14天。2、瘫痪期：地巴唑口服，加蓝他敏肌注，VitB12瘫痪肢体置功能位，保持呼吸道通畅，O2吸入,呼吸机。十、【治疗】（二）后遗症期：功能训练、针灸、按摩、推拿、理疗、畸形者手术矫治。掌握典型临床表现和诊断谢谢!