临床护理技术操作常见并发症预防处理规范

临床护理技术操作常见并发症预防处理规范昭平县人民医院主管护师周普新第六章监测与急救技术一、体温测量（口温）常见并发症临床表现原因预防及处理体温不准确体温计数值与患者实际病情不符。1、体温计的质量不合格。2、测温时间不足。3、体温计放置位置不正确。1、使用合格体温计，测温前检查体温计。2、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作等患者，应监测测温过程。3、严格遵守测温操作规程，有疑异重新测量。皮肤粘膜损伤皮肤粘膜破损，局部发红、疼痛。1、患者测体温时不慎导致体温计折断，玻璃碎屑刺破粘膜。立即清除玻璃碎屑，对症处理。二、心电监测常见并发症临床表现原因预防及处理电极片粘贴处皮肤过敏1、电极片粘贴处皮肤潮红、瘙痒或有皮疹。2、局部皮肤破损。1、电极片粘贴时间过长，透气性能差。2、患者皮肤敏性强。1、过敏处皮肤可用抗过敏药膏外涂，对过敏的患者应选择低致敏的透性好的电极片。2、观察局部皮肤情况，每天更换电极片和粘贴位置。3、皮肤破损处给予对症处理。三、胸外心脏按压术（成年人，使用简易呼吸器）常见并发症临床表现原因预防及处理损伤性血、气胸1、患侧肺萎陷，出现胸闷、气急、干咳，甚至呼吸困难。用力过大过猛或用力不当，导致肋骨骨折。1、按压平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要正确。2、行胸腔穿刺排气，胸腔闭式引流术。3、吸氧、机械辅助通气。4、预防感染。肋骨骨折1、局部疼痛。2、胸壁血肿。3、连枷胸、反常呼吸。4、胸廓挤压试验有间接压痛。5、X线胸片：显示肋骨骨折。1、用力过大或用力不当。2、按压位置不当，按压动作不正确。3、骨质疏松1、按压要平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要正确。2、止痛、固定胸壁及预防肺部感染，消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅。心脏创伤1、心前区疼痛。2、心律失常。3、心肌酶增高。胸壁直接受压力撞击，一般较轻，多为心脏挫伤。1、按压要平稳、有规律、不间断进行，位置、力度要正确。2、卧床、心电监护。3、抗心律失常]纠正低血钾。四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）常见并发症临床表现原因预防及处理低血压头晕、眼花、乏力。可能与心肌损害有关。患者情况好，可不必处理，多数可自行回复。急性肺水肿气促、呼吸困难、心率加快、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。转复后，左、右心功能并不一定同时恢复，左心机械功能的恢复明显迟于右室。1、复律前先纠正心功能不全。2、发生立即给予取端坐位。3、给予强心、利尿、扩血管药物治疗。4、酒精湿化及氧。5、双下肢下垂，减少回心血量。心律失常1、即刻出现的常有房早、室早、交界性逸搏。2、偶有频繁室早、短阵室速。3、极少数可出现室颤。1、低血钾。2、高能量复律。3、洋地黄中毒等。1、严格掌握适应症，尽可有选择低能量。2、必要时使用利多卡因静滴预防。3、一般注射利多卡因处理。常见并发症临床表现原因预防及处理肺栓塞1、咳嗽，咯血痰。2、胸痛，呼吸困难。1、房颤持续时间长，左房显著增大，尤以术前未接受抗凝治疗者为多。1、减少和避免血栓形成的各种因素。2、对症处理。皮肤灼伤1、除颤部位可见局部红斑。2、严重者可见除颤部位皮肤变黑，灼痛。1、操作时电极板未紧贴皮肤。2、电板板涂抹导电糊不足。1、操作时电极板应紧贴患者皮肤。2、电极板充分涂抹导电糊。3、轻微灼伤可不处理或外涂烧伤膏，严重按烧伤处理。四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃法常见并发症临床表现原因预防及处理上消化道出血1、洗出液呈淡红色或鲜红色。2、胃部不适、胃痛，严重者脉搏细弱、四肢冰凉、血压下降、呕血、黑便等。1、插管损伤。2、慢性胃病经毒物刺激使胃粘膜充血、水肿、糜烂。3、患者剧烈呕吐造成食道粘膜撕裂。4、洗胃机的抽吸造成胃粘膜破损和脱落1、插管动作轻柔、快捷，深度适宜，成人距门齿50cm左右。2、抽吸胃液时负压适度，对昏迷、老年患者选用小胃管、小液量、低压力抽吸。3、发现抽吸液混有血液应暂停洗胃，经胃管注入胃粘膜保护剂、制酸剂、止血药等。4、大出血时及时输血，予补充血容量。咽喉、食管粘膜损伤、水肿口腔内可见血性分泌物，咽喉疼痛，吞咽困难插管过程中患者不合作，致使咽部及食管粘膜损伤。1、清醒的患者做好解释工作，尽量取得配合。2、合理、正确使用开口器，操作轻柔，严禁动作粗鲁。3、咽喉部粘膜损伤者，可予药物雾化吸入，食管粘膜损伤者可适当使用制酸剂及粘膜保护剂。急性胃扩张1、腹部高度膨胀。2、呕吐反射消失。3、洗胃液洗出困难。1、洗胃管孔被食物残渣堵塞，洗胃液只进不出，多灌少排。2、洗胃过程中未及时添加洗胃液，空气吸入胃内。1、洗胃过程中，保持灌入液量与抽出液量平衡，严格记录出入洗胃液量。2、洗胃过程中严密观察病情变化。3、对已经发生急性胃扩张的患者，予取半卧位，将头偏向一侧，查找原因对症处理。五、洗胃法常见并发症临床表现原因预防及处理胃穿孔1、腹部隆起，剧烈疼痛，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失。2、脸色苍白，脉细速。3、腹部平片可发现膈下游离气体，腹部B超检查可见腹腔有积液1、多见于误食强酸强碱等腐蚀性毒物而洗胃者。2、患者患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌症者。3、洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，继续灌入液体，导致胃壁过度膨胀，造成破裂。4、医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。1、误服腐蚀性化学物品者，禁止洗胃。2、加强培训洗胃操作技术，洗胃过程中，保持灌入与抽出量平衡，严格记录出入洗胃液量。3、洗胃前详细询问病史，有洗胃禁忌症者，一般不予洗胃。有消化道溃疡病史但不处于活动期者洗胃液应相对减少，一般300ml/次左右，避免穿孔。4、电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应保持在100mmHg左右。5、洗胃过程中应严密观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀，有无烦躁不安、腹痛等。6、胃穿孔者立即行手术治疗。窒息呼吸困难、紫绀、呛咳、烦躁不安、严重者可致心跳骤停。1、胃管或洗胃液的刺激引起呕吐反射或昏迷患者误吸引起窒息。2、口服毒物对咽喉部的刺激损伤造成喉头水肿。3、插入胃管的位置错误，洗胃液误入气管引起窒息。1、插管前在胃管上涂上一层液体石蜡，减少喉头的刺激。2、患者取侧卧位，保持呼吸道通畅。3、确认氧气、吸引器、气管插管、呼吸机、心脏起搏器等装置设备，如发生窒息，立即停止洗胃，及时报告医生进行抢救。第七章营养与排泄一、协助进食和饮水常见并发症临床表现原因预防及处理口腔粘膜损伤口腔粘膜充血、水肿、破溃、出血。进食过热、过冷或过硬食物。1、不宜进食过热食物，以患者能耐受为宜。2、进食软硬适度、易消化食物，避免辛辣刺激或油炸食物。呛咳剧烈咳嗽食物误入气管。1、协助进食宜取半卧位或坐位，抬高床头，以协助患者更好进食。2、进食期间，随时观察患者进食情况，如发现异常，宜休息处刻再进食，或及时少量饮水以缓解症状。3、观察有无呛咳，如有少量呕吐物呛入气管，可轻拍背部，协助其将呕吐物咳出。胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、腹痛。1、进食过多、过快，引起口咽部刺激反应。2、进食不易消化的食物。1、提倡细嚼慢咽，少量多餐。2、呕吐时，尽量让患者头偏向一侧，以防止呕吐物吸入呼吸道，发生窒息、吸入性肺炎。3、进食后不可即刻平卧，以免引起食物返流。二、完全胃肠外营养支持常见并发症临床表现原因预防及处理电解质紊乱1、低钾血症表现为乏力、纳差、腹胀、心悸等。2、低磷血症表现为四肢无力和关节痛、肢端麻木、言语模糊不清等。3、低钙血症表现为下肢肌肉痉挛或抽搐等。1、需要量增加而供应量不足。2、胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐和钙，长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷、低钙血症。1、定期监测电解质，按需补充，防止过量。2、长期胃肠外营养，应从静脉补充磷盐和钙盐高糖血症1、早期无症状，血糖增高，后期出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、意识障碍、头痛等。2、严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。1、葡萄糖或高渗溶液输注过快，超越机体能耐受的限度。2、未及时给予足量的外源胰岛素。1、液体均匀分配在24h内输入，从少量开始，缓慢输入，监测血糖、尿糖，根据总量调节，机体适应后加快并维持一定的速度。2、根据血糖值调节胰岛素用量。3、当需停止胃肠外营养治疗时，输液速度应在48h内逐渐减慢。三、鼻饲法常见并发症临床表现原因预防及处理粘膜受损鼻咽部和食管粘膜损伤、出血。1、反复插管或因患者烦躁自行拔出胃管。2、长期留置胃管对粘膜的刺激1、操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。2、鼻粘膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。误吸反流鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。1、胃管脱出或移位。2、体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛。3、患者胃肠功能减退，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高等。1、昏迷患者翻身应在鼻饲前进行。2、对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液、鼻饲时和鼻饲后取半卧位。3、息饲前应先检查胃管位置并确定胃定在胃内。4、误吸发生后立即停止鼻饲，吸出气道内吸入物后胃管接负压引流。三、鼻饲法常见并发症临床表现原因预防及处理水电解质代谢紊乱1、低钾、低钠等。2、高血糖或低血糖。1、患者自身疾病影响。2、鼻饲液营养不均衡。1、根据患者情况选用合适的鼻饲配方。2、加强血糖监测。3、监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。胃肠道并发症1、恶心、呕吐。2、腹胀、胃潴留。3、腹泻或便秘。1、胃肠蠕动减弱，消化不良。2、灌注速度过快、营养液浓度过度。3、温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。4、食物中各营养成分经例不合适或患者不耐受。1、每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。2、患者病情许可的情况下鼓励其多活动，促进胃排空。3、调整营养液配方。4、鼻饲温度以37～42℃为宜，浓度同低到高，容量由少到多。5、便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。6、腹泻患者做好肛周皮肤护理。腹泻严重时可暂停喂食。四、导尿术常见并发症临床表现原因预防及处理尿路感染1、尿频、尿急尿痛。2、寒颤、发热。3、脓性分泌物。1、无菌技术不符合要求。2、导尿时破坏了尿道粘膜。3、前列腺肥大致尿潴留，增加了感染的机会。1、严格执行无菌操作，注意会阴部清洁消毒。2、尽量避免留置导尿管及反复插尿管。3、充分润滑导尿管。4、当尿路感染时，遵医嘱对症处理。尿道出血血尿、镜下血尿。1、尿道粘膜损伤。2、凝血机制障碍。1、选择合适的导尿管、做好尿管润滑、操作动作轻柔。2、纠正凝血机制。3、放尿不宜过快。4、血尿较为严重时可用止血药。常见并发症临床表现原因预防及处理虚脱头晕、面色苍白、全身冷汗、意识不清。首次放尿过多、腹腔内压力突然降低。1、首次放尿不超过1000ml。2、取平卧位或头低脚高位。3、给予温开水或糖水饮用。4、通知医生抢救，注意监测生命征。尿道粘膜损伤1、尿道外口出血。2、尿道内疼痛。3、排尿困难。4、会阴血肿。1、男性尿道长、弯曲、狭窄。2、导尿技术不熟练。3、患者尿道括约肌痉挛。4、尿道有病变。5、拉扯导尿管或强行拔管。6、导尿管粗细不合适，气囊压迫后尿道。1、熟悉男性尿道解剖特点。2、熟练掌握导尿技术，动作轻柔，插管前充分润滑导尿管。3、选择粗细合适、质地软的导尿管。4、做好心理护理。5、粘膜损伤，对症处理。误入阴道（女患者）膀胱充盈、膨胀，无尿液流出。1、尿道外口异位。2、操作不当。1、熟悉尿道解剖、确认尿道外口位置。2、导尿管误入阴道，应换导尿管重新正确插入。四、导尿术五、持续膀胱冲洗法常见并发症临床表现原因预防及处理尿管堵塞2、膀胱内压升高冲洗不畅。1、术后出血，血块堵塞尿管。2、尿管打折。1、保持冲洗引流通畅，经常挤压管道，适当调节冲洗液高度及冲洗速度。2、根据冲洗引流液颜色调节冲洗速度。3、尿管妥善固定，防止打折。4、若血块堵塞尿管，立即关闭冲洗。如挤压管道无效，报告医生处理。膀胱痉挛1、膀胱区阵发性或持续性腹痛，伴有尿意、便意急迫感，导尿管周围尿液外流。1、冲洗液温度低对膀胱壁的刺激。2、导尿管气囊注水量过多。3、引流管堵塞冲洗不畅，膀胱压力过度。4、不稳定膀胱。1、冲洗液适当加温，温度控制在30℃为宜。2、气囊注水量适宜，妥善