基本医疗保险服务项目知情同意书(1)

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科别姓名性别年龄住院号身份报销部分报销自费日期科主任:医生:患者签字:基本医疗保险服务项目知情同意书核销类别拟行手术名称金额数量收费项目备注:核销类别对应打“√”

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