基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢病管理模式介绍

基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢性病管理模式介绍深圳市观澜人民医院社管中心牛湖社区健康服务中心何能清13554901545主要内容一、基本情况二、背景资料三、管理模式四、成效五、体会六、工作展望社区混合型社区、面积5平方公里人口服务人口3.1万，期中常住非户籍人口占94.6%用房1440平方米人员28名，其中副高职称5名、中级职称16名，硕士3名设备彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪门诊量日门诊人次300-500一、牛湖社康中心基本情况1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部社区适宜技术试点”监测单位，需按“社区适宜技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。二、背景资料2、2008年以前的慢病管理模式—单人兼职管理一名全科医师兼职管理管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民不能按适宜技术要求完成试点任务3、2008-2009年慢病管理模式—专科团队管理模式专科团队专科医师、全科医师、社区护士各1名不参与全科门诊二楼健康管理室慢性病患者健康管理其他全科医师慢病门诊筛查登记，不管理其他社区护士不参与管理工作建立专科管理团队的原因管理工作量大，单人不能完成全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1小时以上，难以在全科门诊完成对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验不影响全科门诊工作及收入工作熟悉后，对其他医护人员轮训专科团队管理模式的缺点筛查与管理脱节筛查病例数量少管理患者数有限慢病管理与全科诊疗分离慢病医师与全科医师互不认同三、慢病管理新模式——全科医师团队责任制服务1、团队组成及服务内容人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与全科团队：由1名全科医师和1名社区护士组成，共6个服务内容：基本医疗服务慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。(一)、团队建设2、团队人员职责全科医师:全程负责社区护士:协助全科医师，预约、随访、整理资料等团队长：全面负责慢性病患者健康管理工作公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈中心主任：督导各团队协调工作(一)、团队建设(一)团队建设3、培训：转变服务理念，提高实操能力理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课并对有关问题进行交流与讨论考试考核：结果与当月绩效工资挂钩牛湖社康中心全科医师服务团队全科医师首诊负责制：在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。（谁发现、谁管理、谁负责）(二)、管理制度(三)筛查方式慢性病患者筛查方式选择：社区卫生调查：数量有限健康体检：成本高，效率（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例）双向转诊：2010年全年下转慢性病人8人宣传日活动：数量有限首诊测血压测血糖：效率高、成本小(2010年平均筛查慢性病患者60例/月)(四)工作流程慢病患者健康管理工作流程整合全科门诊：基本医疗、门诊筛查健康管理室：新建专案、随访、整理资料轮班制度：团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室轮换反指馈导首诊医师负责动员纳入管理慢性病患者健康管理工作流程图全科门诊基本医疗慢病随访门诊筛查全科医师社区护士资料整理电话预约上门随访健康管理室建立专案取年检单建档确诊电话随访1、制度设计医疗安全重点环节管理制度全科医师首诊负责制首诊测血压血糖制度首诊建档制度晨会制度团队协作制度(五)支撑体系晨会制度日交班（周一至周五）汇报前一天的慢病筛查、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论月交班（月初）汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论2、绩效管理适量减少医疗收入所占比重将基本公共卫生服务纳入业务收入健康档案：原有活动档案每人每月0.5元；新建档案每人次1元预防接种：按市区CDC要求，每接种1针次下拨5元高血压、糖尿病管理：每例每月30元孕妇建册管理：每人每月30元0～3岁儿童系统管理：每人每月10元精神病管理：每例每月10元结核病管理：每例每月10元（1）医院与社康中心的一级分配方案筛选建立绩效考核评估指标体系，通过时间成本法计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核按团队绩效考核绩效考核与分配比例：基本医疗：数量占40%，质量占10%；公共卫生：数量占20%，质量占10%；基本管理：20%（2）社康中心二次分配方案2、绩效管理(六)服务特点全科门诊：主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点管理制度：全科医师首诊负责制医护人员：人人参与、团队服务有效融合：社区基本医疗与社区基本公共卫生服务服务特征：体现全科医学服务特色（主动、预约、连续、融合、可及）四、成效表1牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病筛查情况时间新发现高血压病人数新发现糖尿病人数合计2007年2510352008年5317702009年221652862010年6581247822011年25695351说明：2009年之前为实施前，2010年为实施后。1、慢性病筛查情况表2牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理数量年份病种2007年2008年2009年2010年2011年高血压3559241632798糖尿病91966162223说明：2009年之前为实施前，2010年为实施后。2、慢性病管理情况表3牛湖社康首诊医师负责制实施前后慢性病患者管理效果比较组别管理人数规范治疗率（%）控制满意率（%）档案资料完整率（%）2008年5937.2942.3759.322009年24179.6771.3782.572010年63288.9281.4989.72高血压2011年79889.181.5891.982008年1952.6347.3768.422009年6675.7651.5280.32010年16289.5170.3792.59糖尿病2011年22388.3470.8592.83表4观澜社康推行牛湖社康中心管理模式前后重点人群管理数据比较推广项目推广时间推广开始2010年12月2011年12月高血压管理2010年1月73735094712糖尿病管理2010年1月2176548883、观澜社康推广情况五、体会落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区“两大任务”有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病健康管理工作的关键绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽六、工作展望1、进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。2、不断优化完善绩效管理方案。3、在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。4、在本地区积极推广相关工作经验。