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单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号：工程名称类型工程造价施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范规定项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4观感质量检验共抽查项，符合要求项，不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位设计单位施工单位监理单位（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查表编号：工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见1材质质量保证资料○1管节、管件、管道设备及管配件等；○2防腐层材料、阴极保护设备及材料；○3钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件2施工检测○1管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；○2内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；○3预水压试验；○4混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；○5回填土压实度；○6柔性管道环向变形检测；○7不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；○8管道设备安装测试；○9阴极保护安装测试；○10桩基完整性检测、地基处理检测3结构安全和使用功能性检测○1管道水压试验；○2给水管道冲洗消毒；○3管道位置及高程；○4浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；○5混凝土结构管道渗漏水调查；○6管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；○7阴极保护系统测试；○8桩基动测、静载试验4施工测量○1控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；○2施工放样复核；○3竣工测量5施工技术管理○1施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；○2焊接工艺评定及作业指导书；○3图纸会审、施工技术交底；○4设计变更、技术联系单；○5质量事故（问题）处理；○6材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；○7工程会议纪要；○8施工日记6验收记录○1验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；○2隐蔽验收记录7施工记录○1接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；○2地基基础、地层等加固处理；○3桩基成桩；○4支护结构施工；○5沉井下沉；○6混凝土浇筑；○7管道设备安装；○8顶进（掘进、钻进、夯进）；○9沉管沉放及桥管吊装；○10焊条烘陪、焊接热处理；○11防腐层补口补伤等8竣工图结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日单位（子单位）工程观感质量核查表编号：工程名称施工单位序号检查项目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位、附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装5地上管道(桥管、架空管、虹吸管)及承重结构6回填土7顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口11工作坑（井）12管道线形13附属构筑物14抽升泵站下部结构15地面建筑16水泵机电设备、管道安装及基础支架17防水、防腐18附属设施、工艺观感质量综合评定结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表编号：工程名称施工单位序号安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录2给水管道冲洗消毒记录及报告3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4其他管道设备安装测试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动测或静载试验报告13混凝土结构管道渗漏水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他结论：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日分部（子分部）工程质量验收记录编号：工程名称分部工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称验收批数施工单位检查评定验收意见123456789质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位分包单位项目经理年月日施工单位项目经理年月日设计单位项目负责人年月日监理单位总监理工程师年月日建设单位项目负责人（专业技术负责人）年月日分项工程质量验收记录编号：工程名称分项工程名称验收批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人施工班组长序号验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论1234567891011121314151617181920检查结论施工项目技术负责人：年月日验收结论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年月日沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；2地基承载力应满足设计要求；3地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；应测点，实测点。一般项目4沟槽开挖的允许偏差检查项目允许偏差（㎜）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数槽底高程土方±20两井之间3合格率%石方+20、-200槽底中线每侧宽度不小于规定两井之间6合格率%沟槽边坡不陡于规定两井之间6合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日沟槽支护工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50202－2008《建筑地基基础工程施工质量验收规范》及GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1支撑方式、支撑材料符合设计要求；2支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求；一般项目3横撑不得妨碍下管和稳管；4支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确；5支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求；6钢板桩的轴线位移不得大于50㎜；垂直度不得大于1.5%。施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录Ⅰ编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1回填材料符合设计要求；2沟槽不得带水回填，回填应密实；3回填土压实度应符合设计或规范要求。应测点，实测点。一般项目4刚性管道沟槽回填土压实度检查项目最低压实度（%）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况重型击实标准轻型击实标准范围点数石灰土类垫层9395100m每层每侧一组（每组3点）合格率%沟槽在路基范围外胸腔部分管侧8790两井之间或1000㎡合格率%管顶以上500㎜87±2（轻型）合格率%其余部分≧90（轻型）或设计要求合格率%农田或绿地范围表层500㎜范围内不宜压实，预留沉降量，表面平整合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录Ⅱ编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1回填材料符合设计要求；2沟槽不得带水回填，回填应密实；3回填土压实度应符合设计及或规范要求；应测点，实测点。一般项目4刚性管道沟槽回填土压实度检查项目最低压实度（%）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况重型击实标准轻型击实标准范围点数石灰土类垫层9395两井之间或1000㎡每层每侧一组（每组3点）合格率%沟槽在路基范围内胸腔部分管侧8790合格率%管顶以上250㎜87±2（轻型）合格率%由路槽底算起的深度范围（㎜）≤800快速路及主干路9598合格率%次干路9395合格率%支路9092合格率%＞800～1500快速路及主干路9395合格率%次干路9092合格率%支路8790合格率%＞1500快速路及主干路8790合格率%次干路8790合格率%支路8790合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录编号工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1回填材料符合设计要求；2沟槽不得带水回填，回填应密实；3柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；4回填土压实度应符合设计或规范要求；应测点，实测点。一般项目5柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压实度（%）回填材料检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数管道基础管底基础≥90中、粗砂－－合格率%管道有效支撑角范围≥95每100m每层每侧一组（每组3点）合格率%管道两侧≥95中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾或符合要求的原土两井之间或每1000㎡合格率%管顶以上500㎜管道两侧≥90合格率%管道上部85±2合格率%管顶500～1000㎜≥90原土回填合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日管道基础工程检验批质量验收记录编号工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1原状地基的承载力符合设计要求；2混凝土基础的强度符合设计要求；3砂石基础的压实度符合设计或规范要求；应测点，实测点。一般项目4原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙；5混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确；6管道基础的允许偏差检查项目允许偏差（㎜）检查数量检查点偏差值或实测值施工单位检查情况范围点数垫层中线每侧宽度不小于设计要求每个验收批每10m侧1点，且不少于3点合格率%高程压力管道±30合格率%无压管道0，-15合格率%厚度不小于设计要求合格率%混凝土基础、管座平基中线每侧宽度+10，0合格率%高程0，-15合格率%厚度不小于设计要求合格率%管座肩宽+10，-5合格率%肩高±20合格率%土（砂及砂砾）基础高程压力管道±30合格率%无压管道0，-15合格率%平基厚度不小于设计要求合格率%土弧基础腋角高度不小于设计要求合格率%平均合格率%检验结论施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日钢管接口连接工程检验批质量验收记录编号：工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位专业工长项目经理验收批名称、部位分包单位分包项目经理施工班组长GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1管节及管件、焊接材料等的质量应符合第5.3.2条；2接口焊缝坡