上海市儿童尿路感染质控要求-徐虹

上海市儿童尿路感染质控要求徐虹复旦大学附属儿科医院2013年10月1儿科常见的感染性疾病之一6岁以内儿童UTI累计发病率女孩为6.6%，男孩为1.8%，性别比在不同年龄有差异：小于3months:男孩多见3-12months:男孩、女孩相似1year以后：女孩多见泌尿道感染(UTI)2儿童UTI常合并泌尿道发育畸形（尿路梗阻如后尿道瓣膜，巨输尿管，神经原性膀胱等）最常见畸形：膀胱输尿管反流（VUR）（可高达20%-50%）VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可引起高血压和慢性肾衰竭，甚至终末期肾衰竭（ESRD，EndStageRenalDisease)泌尿道感染(UTI)DMSA显像3临床表现1.临床症状：什么情况下要做尿检？（年龄的不同存在着较大的差异，婴幼儿UTI临床症状缺乏特异性，无法解释的发热38OC或更高）2.尿液检查：清洁尿离心沉渣中白细胞≥5个/HPF或WBC25/μl，即可怀疑为UTI（结合外阴部检查可排除外阴炎、尿道口炎等）452.尿液检查：亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测均对UTI的诊断有一定的价值有系统分析研究结果提示：亚硝酸盐试验对诊断UTI的特异度高(75.6%～100%)而敏感度较低（16.2%～88.1%）；尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的敏感度较高（94%），特异度较低（72%）两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%～100%和30%～89.2%大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌试纸条亚硝酸盐试验呈阳性，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌亚硝酸盐试验呈弱阳性，而粪链球菌、结核菌为阴性6清洁中段尿培养尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，强调应在使用抗生素之前完成尿液标本的采集。(尿液标本须新鲜，保存时间不超过室温下1小时，冷藏4小时)(E.coli大肠杆菌,75-90%克雷伯杆菌变型杆菌肠球菌腐生菌(非大肠杆菌)尿液标本收集方法与菌落计数判断标准7尿液标本收集方法菌落计数/ml诊断的意义耻骨上膀胱穿刺G-细菌任意计数G+细菌1000有有导尿管收集尿液清洁尿≥5×104有8儿童尿路感染的诊断定位和分类：急性肾盂肾炎/上尿路感染：脓尿、细菌尿伴发热38℃，或发热38℃，伴腰痛或叩痛，应考虑为急性肾盂肾炎/上尿路感染。膀胱炎/下尿路感染：脓尿、细菌尿不伴全身系统症状，应考虑膀胱炎/下尿路感染。（NICE-2007）无症状菌尿：无脓尿，仅有细菌尿，应考虑为无症状菌尿，而非真正的尿路感染。(AAP-2011)复发性尿路感染：复发性UTI包括：（1）UTI发作2次及以上且均为APN；（2）1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；（3）3次及以上的下尿路感染。（NICE-2007）UTI诊断临床症状、阳性尿培养尿WBC显微镜检、试纸亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶（新鲜尿液）建议：临床综合评价临床症状、尿WBC显微镜检、试纸亚硝酸盐试验或尿白细胞酯酶阳性即可开始治疗排除外阴局部因素，强调发热性UTI概念9UTI的影像学检查UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路畸形、评价肾功能并预防UTI复发，以最大程度保护肾功能影像学检查的目的在于：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形②了解慢性肾损害或疤痕情况③辅助急性UTI的定位10B超核素肾静态扫描99mTc-DMSA排泄性膀胱尿路造影（MCU）11排泄性膀胱尿路造影（MCU）模式图12Whyreflux?13各种影像学检查的实际应用--B超建议所有首次诊断UTI的患儿均行B超检查B超检查项目为肾、输尿管和膀胱，包括肾实质回声，肾盂壁厚度，肾皮质瘢痕，有无集合系统扩张，膀胱壁厚度和有无输尿管囊肿等。如存在肾积水，参照胎儿泌尿外科协会分级法（PediatricUrology-2012）建议诊断尿路感染后2日内完成B超检查以发现有无严重并发症，如肾周脓肿或尿路梗阻所致的肾盂积脓等14B超检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形(AAP-2011)15B超异常肾盂、肾盏或输尿管扩张肾盂肾盏系统环形扩张肾盂壁增厚、输尿管壁增厚、膀胱壁增厚（充盈期3mm,排空期5mm）肾实质肿胀或变薄弥漫性或局灶的肾回声增强伴皮髓交界分布不清肾缺如肾形态不规则肾发育不良的征象（小肾脏，皮质高回声或变薄，肾皮质囊肿）重复的肾集合系统提示存在高级别VUR的征象肾积水肾盂肾盏环形扩张输尿管扩张B超正常的表现：双侧正常形态的肾脏，无肾盂输尿管积水或膀胱异常。B超异常的表现：（如下表）评价各种影像学检查的实际应用--B超各种影像学检查的实际应用—DMSA显像早期DMSA(earlyDMSA)，在本次急性感染期检查，是诊断急性肾盂肾炎（APN）的金标准。晚期DMSA(lateDMSA),本次感染后6个月或以上，以评估有无肾瘢痕。16意义：诊断急性肾盂肾炎的金标准和评估肾瘢痕各种影像学检查的实际应用--DMSA显像建议：所有伴发热的首次尿路感染儿童或临床提示APN，均应行早期DMSA检查（小于2岁）；B超提示有肾形态异常或肾发育不良征象的儿童，应行DMSA检查；反复发作尿路感染的儿童，应行DMSA检查。1718评价：DMSA正常：双侧肾脏放射性摄取均匀，无瘢痕，摄取率在正常范围。DMSA异常：DMSA诊断定义APN单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大肾瘢痕肾皮质放射性摄取缺失伴容量减少，多呈锲型肾发育不良小肾脏伴弥漫的放射性摄取减少和肾功能降低分肾功能减低分肾功能44%各种影像学检查的实际应用--DMSA显像MCU系确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”MCU常用检查方法：消毒外阴后，插导尿管，通过导尿管将稀释后的造影剂（目前常用碘普胺或欧乃派克，用0.9%生理盐水以1:3的比例进行稀释）注入膀胱至患儿有排尿感（≤2岁注入30～50ml，3～6岁50～100ml），然后拔出导尿管并嘱患儿排尿，同时进行摄片。各种影像学检查的实际应用--排泄性膀胱尿路造影（MCU）1920MCU的指针：B超异常，提示肾盂输尿管扩张，肾形态不规则或小肾，或其他提示尿路梗阻的征象；DMSA异常，提示肾瘢痕；复发性尿路感染；应行MCU检查。（NICE-2007，APP-2011）建议：在本次急性尿路感染满意控制后7-10天，可行MCU操作。MCU为侵入性操作，在该操作前一日起，预防性口服抗生素共3天。(NICE-2007)各种影像学检查的实际应用--MCUUTI诊断后影像学检查流程2岁（伴有发热症状）：均先行B超检查B超检查后无论是否异常，均建议在感染控制后行MCU检查，随访三个月时行DMSA检查如说服后家属对MCU仍有顾虑者，宜尽早行DMSA检查：(a)如DMSA肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查；(b)如DMSA肾实质损害较轻，可暂缓MCU检查，且在3个月后随访DMSA（其间建议应用预防量抗生素即1/3治疗量睡前顿服）；(c)B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检查21UTI诊断后影像学检查流程4岁（伴有发热症状）：无论男孩或女孩先行B超B超显像泌尿系异常者需在感染控制后进行MCU检查2～4岁（伴有发热症状）：无论男孩或女孩先行B超可根据病情而定22UTI治疗原则：根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发UTI治疗—一般处理急性期需卧床休息鼓励患儿多饮水以增加尿量女孩还应注意外阴部的清洁卫生鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素改善便秘（C/I）2324（2）抗菌药物选择：药品名称用法阿莫西林/克拉维酸钾20-40mg/kg/d,分3次复方新诺明30-60mg/kg/d，分2次头孢克肟8mg/kg/d，分2次头孢泊肟10mg/kg/d，分2次头孢丙烯30mg/kg/d，分2次头孢呋辛脂20-30mg/kg/d，分2次头孢氨苄50-100mg/kg/d，分4次药品名称用法头孢曲松75mg/kg/d,每日1次头孢噻肟150mg/kg/d,分每日3-4次头孢他啶100-150mg/kg/d,分每日3次哌拉西林300mg/kg/d,分每日3-4次临床经验用药推荐;表1儿童尿路感染一线经验用药（静脉制剂）表2儿童尿路感染一线经验用药（口服制剂）UTI治疗—抗菌治疗（1）疗程：建议儿童尿路感染无论采用口服或静脉用药（序贯口服），总疗程为7-14天，至少7天。（AAP-2011）25(3)用药途径：对儿童尿路感染/急性肾盂肾炎，口服抗生素与静脉用药相比同样有效。（AAP-2011）对临床表现有“中毒症状”、伴呕吐腹泻无法口服或3个月的婴儿，应先予静脉用药治疗，直至临床症状改善，一般至少24-48小时，然后给予序贯口服抗生素治疗，完成总疗程。（AAP-2011）(4)疗效评价：（值得注意）在抗生素治疗48小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等若抗生素治疗48小时后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查足量抗生素治疗结束后需继续予以小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗生素口服治疗，直至相关影像学检查特别MCU完成UTI治疗—抗菌治疗26（5）维持用药：对临床怀疑伴有尿路畸形的患儿，须择期行侵入性检查(MCU),应在足量抗生素治疗疗程结束后仍为予小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗生素口服维持治疗，每日一次，睡前。直至完成相关影像学检查。已明确存在高级别膀胱输尿管返流（III-V）或频复发的尿路感染，应予长期予小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗生素睡前1次，以防止尿路感染复发。药物选择：建议使用窄谱抗生素，如：复方新诺明、呋喃坦啶、头孢氨苄或头孢克洛等。UTI治疗—抗菌治疗UTI治疗—复发性泌尿道感染与UTI复发相关的因素：包括小年龄（小于2.5岁）、排尿障碍如夜尿症、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、DMSA显示肾实质缺损、VUR特别是双侧或III级及以上反流等故对UTI反复发作者，需寻找有无相关的基础疾病并给予治疗27控制急性发作和预防性抗生素治疗（A/I）控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其它抗生素而非增加原抗生素的剂量预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲基异恶唑若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道副反应剧烈者，可选择阿莫西林-克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服28UTI—患者教育一旦确诊儿童尿路感染后，医生须对患儿的父母或照顾者进行指导，以早期识别尿路感染的复发,避免肾损害。建议有尿路感染史的儿童，在发生发热性疾病时，均应行尿液的检查，以确认是否尿路感染并及早治疗。重视UTI（UUTI）！UTI是一常见感染复杂性UTIVUR肾瘢痕高血压、ESRD2930儿童尿路感染诊疗流程图儿童首次UTI检查流程图2-4岁根据病情（非典型UTI，复发性UTI）31争议/困惑预防用药可防止复发?预防用药仅针对VUR儿童?何时进行MCU?何时进行DMSA?手术是否能控制病情?上述防治策略是否值得?•预防用药•影像多数专家认为肾实质损害是影响长期预后的主要因素尿感后6-12月随访DMSA是检测肾损害唯一可靠、适用的方法DMSA显示严重肾损害或有复发性、发热性尿路感染的儿童需进一步检查血压和蛋白尿在肾瘢痕儿童中必需监测持续的研究中。。。张欣，徐虹等。99mTc-DMSA在发热尿路感染急性期预测膀胱输尿管反流的效能评价。中华儿科杂志2010许靖，徐虹等。原发性膀胱输尿管反流患者早期预后与相关临床因素分析。中华儿科杂志2012PAX2基因甲基化、ROBO2基因等研究。。。先天尿路畸形(CAKUT)占ESRD病因42%31%9%5%5%4%1%3%24%14%4%GlomerulonephritisRenaldysplasia/hypoplasiaNeurogenicbladderChronicpyelonephritis/RefluxnephropathyUnknow