45-泌尿、男生殖系统肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤张济东zhangjidong第一节肾肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤病理肾癌源自肾小管上皮细胞，呈圆形，外有假包膜，切面呈黄色。半数肾癌同时有两种或两种以上细胞，梭形细胞为主的肾癌恶性程度高。一、肾癌（RenalCarcinoma）HE染色大体标本临床表现•血尿间歇性无痛肉眼血尿是最常见的症状。•肾区肿块肿瘤较大时腹部或腰部可触及肿块。•肾区疼痛疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。•肾癌多发生于50～60岁，男性多于女性。临床表现•肾外表现(副瘤综合征)10%～40%可出现发热、血沉快、高血压同时还可有红细胞增多症、高钙血症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等表现。同侧阴囊内可见精索静脉曲张，平卧不能消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。•转移症状就医时约1/4的患者已发生肿瘤扩散。诊断•多在中晚期出现血尿、疼痛、肿块三大典型症状。•超声检查对肾肿瘤的敏感性较高应首选。•肾动脉造影均能从不同的层面反应肾肿瘤的情况。•CT对肾癌的确诊率较高。治疗•可行根治性肾切除术，同时切除肾周围筋膜和脂肪、肾门淋巴、肾上腺。•近年来多行腹腔镜肾癌根治切除术，创伤小，恢复快。治疗腹腔镜肾癌根治切除术病理•肿瘤发生于胚胎性肾组织，是由上皮、间质和胚芽组成的恶性混合瘤。肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤（Nephroblastoma）临床表现•多在5岁以前发病，极少出现肉眼血尿腹部包块是最常见的症状，肿块位于上腹一侧季肋部，一般不超过腹中线，表面光滑，中等硬度，无压痛，活动度尚可。诊断•首选超声检查。•CT、MRI对诊断有决定意义。鉴别诊断•肾上腺神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾,骨髓穿刺有助于鉴别。•肾积水柔软、有囊性感，超声检查容易和肿瘤鉴别。•畸胎瘤多为圆形囊性、边界清楚、质地软硬不匀，甚至可扪及骨性结节。治疗•早期行肾切除术。配合放射和化学治疗提高手术存活率。肾母细胞瘤是应用手术、放疗及化学治疗综合治疗效果最好的婴幼儿恶性实体肿瘤。病理•肾盂肿瘤多数为移行上皮细胞乳头状瘤。肾盂有局灶性的乳头状肿块，为移行细胞癌三、肾盂肿瘤（TumorofRenalPelvis）临床表现•发病年龄多在40～70岁，男女比约为2︰1。•间歇性无痛性镜下血尿为早期表现，部分出现肉眼血尿。诊断•尿细胞学检查可发现癌细胞•膀胱镜检可见输尿管口喷血•静脉尿路造影可见肾盂内充盈缺损•病理检查治疗•手术切除肾、全长输尿管及输尿管管口周围膀胱壁。第二节膀胱肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤病因•仍不完全清楚。现已肯定β－萘胺、联苯胺、α－萘胺、4－氨基双联苯是膀胱癌致癌物。病理•上皮性肿瘤约占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状瘤和乳头状癌。膀胱壁深部肌肉组织内见癌细胞团浸润病理•临床常称Tis、Ta、T1期肿瘤为表浅膀胱癌。•Tis原位癌；•Ta无浸润的乳头状癌；•T1浸润黏膜固有层；•T2浸润肌层,T2a浸润浅肌层,T2b浸润深肌层；•T3浸润膀胱周围组织，T3a显微镜下侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼可见侵犯膀胱周围组织；•T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。病理临床表现•1.血尿间歇性无痛性全程血尿，终末加重，伴有血块。•2.膀胱刺激症多数为晚期症状，是因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所引起。•3.排尿困难•4.其他肿瘤广泛转移时，可出现腰骶部疼痛，阻塞输尿管。贫血、衰弱、体重下降等。诊断•1.尿液脱落细胞学检查•2.膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤主要方法•3.X线检查•4.超声检查可发现0.5cm以上的膀胱肿瘤T2期膀胱肿瘤治疗•治疗原则Tis、Ta、T1及局限性的T2期肿瘤可选用保留膀胱的手术；较大、多发、复发、位于膀胱颈部及T2、T3期肿瘤应行全膀胱切除及尿流改道手术辅以放射和化学治疗。治疗•表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1）限于膀胱黏膜层内的Tis，部分细胞分化良好，无发展，可行经尿管膀胱肿瘤电灼术，化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，密切随诊。Ta、T1期肿瘤，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）为主要治疗方法治疗•浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法。•生物治疗是一种很有发展前景的治疗方式第三节阴茎癌泌尿、男生殖系统肿瘤病因•绝大多数发生于包茎或包皮过长和包皮龟头炎等。是包皮垢及炎症长期刺激所引起。•人类乳头状瘤病毒（HPV）是阴茎癌的致癌物。病理•好发于龟头、包皮内板、系带及冠状沟等处。大多数为鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见。阴茎鳞状细胞癌临床表现•初期表现为红斑、乳头状肿物及溃疡，无疼痛。•晚期呈菜花状，表面坏死，并有恶臭的渗出物。双侧腹股沟淋巴结肿大。治疗•手术治疗表浅小肿瘤及原位癌可行激光治疗；小而局限的肿瘤，可行包皮环切术；较大的瘤体一般需做阴茎部分切除术，在癌肿缘近侧2cm以上切断阴茎。•放射和化学治疗早期和年轻人的阴茎癌，可先行放射治疗，若失败再行手术治疗。化学治疗对阴茎癌的治疗有一定的疗效。第四节睾丸肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤病因•确切病因尚不清楚，可能与隐睾有高度相关。隐睾示意图病理•原发性肿瘤分生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两类精原细胞瘤病理非生殖细胞肿瘤（5%～10%）支持细胞瘤间质细胞瘤非精原细胞瘤生殖细胞肿瘤（90%～95%）精原细胞瘤原发性睾丸肿瘤临床表现•症状不明显，肿瘤多表面光滑，质硬而沉重，常有轻微坠胀或钝痛。透光实验阴性。•绒毛膜上皮细胞癌青壮年多见，卵黄囊肿瘤是婴幼儿易发生肿瘤。诊断•绒毛膜促性腺激素-β亚基(β-HCG)、甲胎球蛋白（AFP）等具有重要监测价值。治疗•早期根治性睾丸切除术为主。•精原细胞瘤对放射治疗敏感。第五节前列腺癌泌尿、男生殖系统肿瘤病理•前列腺癌好发于腺体外周带。•多数呈多病灶，分化良好的腺癌。•为激素依赖型。前列腺腺癌病理•前列腺癌多采用TNM分期T1a:偶发，肿瘤体积＜所切除组织体积的5%，直肠指诊正常T1b：偶发，肿瘤体积＞所切除组织体积的5%，直肠指诊正常T1c：单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及超声正常T1期T2a：肿瘤局限于并＜单叶的1/2T2b:肿瘤局限于并﹥单叶的1/2T2c:肿瘤侵犯两叶但仍局限于前列腺内T2期病理T3a:肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜T3b：肿瘤侵犯精囊T3期肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和盆壁T4期临床表现•早期前列腺癌常无症状。•常在直肠指检或血清PSA检测值升高时发现，进一步检查多表现为下尿路梗阻症状。诊断•直肠指诊–可触及质地坚硬的前列腺结节。•经直肠超声–可见前列腺内低回声病灶的大小及侵及范围。•PSA、PSM•活检可确诊经直肠超声引导下前列腺穿刺示意图治疗•可分为根治性手术治疗和姑息性治疗。–年龄较小能耐受手术的T1b、T2期患者可行根治性前列腺切除术。–T3、T4期，睾丸切除术后，配合抗雄激素治疗。–75岁以上，预计寿命低于10年的患者，可行内分泌治疗和放射治疗。•放射性核素粒子植入治疗，微创安全，近年已在我国推广使用，放射治疗对局部控制效果良好。前列腺解剖示意图,图中淡红色表示区域为前列腺癌根治术的切除范围