多器官功能障碍综-改

公元前1900多年…MODS多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome西京医院急诊科黄杨掌握：概念：MODS、SIRS、CARS、bacterialtranslocation熟悉：MODS的病因、发病机制、临床特点与分期了解：MODS的认识过程和防治目的要求多器官功能障碍综合征多障碍综合征战争与医学的产物创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医疗急性肾功能衰竭多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭MSOF序贯系统衰竭多器官系统不全综合征1991年芝加哥1995年中国名称的确定MODS机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。MODS的概念严重急性损害24小时后多个器官可逆性功能障碍•病因与发病机制•分期和临床诊断•预防和治疗一、病因与发病机制感染性病因70%非感染性病因30%北京协和医院ICU资料表明：54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。休克创伤感染复苏中毒失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及肠道细菌移位其它代偿性抗炎反应综合征(CARS）炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。70年代中期至80年代中期严重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎症反应综合征(SIRS)掀起炎症介质研究的高潮1996年重视抗炎因子的研究失控的全身炎症反应UncontrolledinflammatoryresponseMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。病因炎症反应失控MODSMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。局部反应期炎症反应始动期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:–…–…促炎反应抗炎反应CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反应期/炎症反应始动期内环境稳定维持–…抗炎反应CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin–…促炎反应CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎症反应综合征（SIRS）期定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。炎症介质过度释放全身性炎症反应符合以下两项或两项以上：1T36℃或T38℃2HR90次/min3呼吸20次/min或PaCO24.0kPa4WBC12×109/L或4×109/L诊断指标太松、太宽增加了C反应蛋白与前降钙素的炎性指标、高排低阻的血液动力学等指标。1991年、ACCP/SCCMSIRS诊断标准：–…促炎反应抗炎反应CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2–…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代偿性抗炎反应综合征（CARS）期定义:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。抗炎反应–…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介质过度释放免疫功能降低易感性增高SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复SIRS+CARS=MARS过度炎症反应CARS–…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制–…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS–…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8Infection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse休克细胞凋亡免疫受抑制顽固感染MODS转归取决于平衡关系失控的全身炎症反应的意义1.对MODS认识的重大突破。2.MODS研究重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。3.MODS治疗从控制感染、创伤，延伸到调节炎症反应。痰培养中为什么有大肠杆菌细菌移位1966,Wolochow肠道是MODS的启动器官1985，Meakins肠屏障功能障碍及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。肠屏障功能障碍概念生态屏障机械屏障化学屏障免疫屏障肠道细菌肠粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊乱缺血、缺氧分泌减少杀菌力减弱抑制sIgA合成复合肠屏障肠屏障功能障碍血液途径淋巴途径直接透肠壁途径细菌移位可能途径：:SIRSMODS细菌移位与MODS创伤休克…烧伤感染…MODS失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其它发病机制缺血和再灌注损伤学说持续高代谢状态和氧代谢障碍基因诱导假说……二、MODS的分期与临床诊断MODS是危重病患者的主要致死原因ICU患者54%并发MODS20世纪90年代47.5%2002-2005年MODS死亡率55.9%1个器官：15%一30%2个器官：45%一55%3个器官：80%4个以上器官：很少存活30-100%第一期初期第二期进展期第三期终末期MODS的临床分期1.呼吸性酸中毒2.血容量的需求增加3.肾小管功能的恶化，发生少尿4.轻度的肝功能损害、肠扩张5.应激性高血糖6.意识模糊、伴白细胞变化的轻度血小板减少第一期初期第二期进展期1.肺间质水肿，氧耗增加：呼吸急促、缺氧2.循环高动力学状态：需要依赖小剂量的多巴胺使血流动力学达到稳定状态3.氮质血症：4.其它：高胆红素血症、低蛋白血症、病人嗜唾，普遍存在全身性轻度浮肿。第三期终末期（MOF）1.全身明显浮肿，与体液控制相矛盾的不稳定休克；2.低氧血症和感染：ARDS3.肾功能进行性恶化4.消化系统衰竭：肠梗阻、应激性溃疡出血和DIC5.反复院内感染6.代谢反应异常：高血糖、蛋白分解代谢增高致尿素氮增高。目前MODS诊断标准不统一欧洲危重病学会制定的SOFA评分加拿大MarshallMODS评分国内使用的是1995年通过的评分标准1.诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分。2.SIRS的有效的生化指标、评分系统等。早期诊断标准意见不一致,主要的分歧在于:大样本多中心临床研究的深入开展,新的更为合理的MODS诊断标准会不断出现。三、MODS的防治缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径脏器功能障碍的预防1.原发病的治疗:防治策略的根本所在2.预防及控制感染源，合理使用抗菌药3.保护消化道4.营养支持5.加强监测与护理脏器功能的支持治疗呼吸功能支持1.MODS中功能障碍发生率最高的器官2.维持机体的正常通气和氧合功能3.选择药物或机械方法循环功能支持1.维持重要脏器的血液供应。2.用药物、生物制剂或机械及手术方法。肾脏功能的支持1.清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和酸碱平衡等。2.采取药物或血液净化治疗（CRRT）肝功能支持1.调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。2.人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光。胃肠道功能支持保护胃肠黏膜,调节肠道菌群,防治消化道出血。中医治疗：中医多称MODS为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治MODS成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。基因治疗：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRS和MODS的病程发展。治疗中应树立整体的观念,防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。总结•什么叫MODS？•SIRS、CARS与MODS的关系？•细菌移位与MODS的关系？•MODS诊断标准不统一，治疗方法是预防+支持对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。