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多囊卵巢综合征的研究进展及辨治思路郑纯一、多囊卵巢综合征的定义及流行病学定义:多囊卵巢综合征（PCOS）是月经调节机制失常所产生的一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。临床以月经紊乱、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢持续增大，以及雄性激素过多，持续不排卵为临床特征。流行病学:1721年意大利AntonioVallisneri描述了PCOS的临床和解剖学特征。1935年Stein-Leventhal首次归纳了PCOS的主要症状，包括闭经、肥胖、不育、多毛和双侧卵巢增大呈多囊样改变的临床特征。20世纪70年代，由于放射免疫超声显像技术等的发展，发现PCOS患者LH、T、DHEA-S、E1水平明显升高，显示PCOS患者存在性腺轴、肾上腺等调节紊乱。1980年Burghen报道了PCOS存在胰岛素抵抗。近年来，经大量临床研究发现，PCOS为神经、内分泌代谢系统某一调节机制的不平衡而出现多种反馈失调和恶性循环，致使诊断和治疗复杂化。据报道，PCOS在育龄妇女中发病率平均约占5%-14.2%，小于35岁的高达21.6%，大于35岁则仅为7.8%，约20%的育龄妇女经超声可见卵巢多囊性改变，约10%的妇女有PCOS症状。希腊和美国调查发病率分别为9%和4%。无排卵的不孕患者占50%-70%。本病为妇科常见病、多发病，严重影响妇女身心健康，给很多家庭带来了生殖方面的痛苦。因其发病机制尚未完全明了，治疗也存在不足之处，故该病成为妇科内分泌研究的热点、难点。多囊卵巢综合征为当代妇科疑难病症，中医学无此病名，根据其临床表现与“月经失调”，“闭经”，“不孕症”等有相似之处。其病机与肾虚、脾虚、肝郁、痰湿、血瘀、郁热等因素相关。治疗则根据其发生的不同年龄阶段，青春期以调经为主，育龄期以助孕为要，其他标本虚实兼治。中医病证描述多囊卵巢综合征早于西医500年。元、朱丹溪《丹溪心法》指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”明代，万全《万氏妇人科》载：惟彼肥硕者，膏脂充满元室之户不开；挟痰者，痰延壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为闭，为无子之病。”清代、傅山《女科仙方、卷二》：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”二、西医对PCOS的认识及研究状况病因病理—两种学说遗传理论-PCOS具有常规染色体显性和X连锁显性等不同的遗传方式，高雄激素血症和高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。非遗传理论-胰岛素受体后缺陷在PCOS发病机制中占突出位置，其主要分泌特征为雄激素过多、雌酮过多、胰岛素过多、促性腺激素比例失调、高催乳血症等。发病机制PCOS青春期发育亢进高胰岛素和胰岛素抵抗（50%多囊患者存在）下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常（分泌过多的LH，刺激卵巢间质卵泡膜细胞，产生过量的雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡）肾上腺内分泌异常（患者50%多囊患者脱氢表雄酮增高。其来源于肾上腺）肾素-血管紧张素系统异常在多囊发病病理过程中有一定影响。瘦素抵抗遗传因素作用病理特征双侧卵巢较正常增大约2-5倍，包膜增厚，包膜下隐约可见“珍珠状”或蜂窝状囊性卵泡。卵泡大小不等，大于或等于10个，直径多小于1cm的囊性卵胞。囊性卵泡由几层颗粒细胞或卵泡膜细胞覆盖，卵巢间质呈黄素化，但无排卵及黄体形成。子宫内膜也因雌激素水平不同而异。卵泡发育不良时，内膜呈增生期改变，当卵泡持续分泌少量或较大量雌激素时可刺激内膜使其增生过长。由于长期持续不排卵，仅有单一雌激素作用，故PCOS是子宫内膜癌的好发因素之一。治疗研究状况促排卵治疗：如克罗米酚（CC），二甲双胍可增加PCOS对克罗米酚的敏感性。促性腺激素（Gn）：种类有尿液提取物—人绝经期促性腺激素（HMG）及高纯度FSH（HP-FSH），适应于氯米酚无排卵不育者，已排除其他不育原因，HMG含FSH和LH，增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生风险，因此临床单用FSH促进卵泡发育更符合生理情况。抗雄激素治疗：采用综合性抗雄激素治疗（醋酸环丙孕酮、螺内酯、复方口服避孕药等）。治疗研究状况改善胰岛素抵抗治疗：二甲双胍（胰岛素增敏剂）可使胰岛素和雄激素浓度恢复正常；噻唑烷二酮类药物，可增加组织对胰岛素的敏感性，并对胰岛素抵抗有治疗作用，并诱发排卵，已成为治疗新方法。手术治疗：卵巢楔切术、腹腔镜卵巢治疗、卵巢活检、电灼、激光。三、中医对PCOS的认识及研究状况先天在肾情志在肝体质之因后天在脾病因病机先天在肾肾精在PCOS发病中起主要作用，祖国医学认为“肾藏精，主生殖”，肾藏精具有促进机体生长发育及生殖功能的作用，故为先天之本。因此PCOS发病的先天因素归之于肾，先天禀赋不足，冲任亏虚，血液不能按时满溢，导致月经后期、量少、闭经、胞脉失于温煦不能摄精成孕致不孕，最终致PCOS发生。现代医学研究认为肾精与基因相关，认为PCOS与家族遗传有一定基础。有学者认为肾与基因对于遗传和生殖作用具有同等重性，且两者具有很多共同之处及内在联系。肾后天在脾中医认为脾为水谷化生之源，濡养五脏六腑，并为人体正常生理活动提供物质基础，因此称为后天之本。脾在PCOS中致病主要是运化失司、水液聚湿成痰，影响冲任所致。若素体肥胖或恣食肥甘厚味，或饮食不节损伤脾胃，脾虚痰湿内生或肾阴不足、气化失司，脾阳失于温煦。水湿代谢失常，湿聚成痰，痰湿下注，壅塞冲任，气血运行受阻，血海不能按时满溢，闭塞胞宫而致不孕，痰湿凝聚体内蕴结而致多毛体胖，最终发生PCOS。脾情志在肝祖国医学认为情志是一项主要的致病因素，而情志致病是通过其对脏腑功能影响来实现的。女性生理病理与肾、肝脾三脏密切相关，而肝在志为怒，脾在志为思。《济生方·求子》中曰：“子应养血抑气，以减喜怒，阴阳平和，则妇人乐有子矣”。随着现代医学研究向“生物-社会-心理”模式转化，社会心理因素在PCOS不孕症中的作用日益受到重视。现代女性白领阶层工作压力大，不孕与社会心理因素有不容忽视的联系。《济阴纲目》中记载：禅妄多郁、情志不畅、经多不调，故难成孕，即论述这一点。肝中医的体质是指人体生命过程中，先天禀赋和后天获得的基础上所形成形体结构、生理功能、心理状态方面综合相对稳定的固有体质。元代朱丹溪提出“肥人多痰，瘦人多火”。王琦教授将中医体质分为痰湿质、气郁质、血瘀质，其中痰湿质多见。现代医学研究显示代谢综合征与痰湿体质密切相关。PCOS患者具有糖脂代谢异常，具有痰湿质的人往往表现为形体肥胖，腹部肥满、松软，面部皮肤油脂、痤疮等。体质体质之因1、肾虚血瘀型：补肾活血，以补肾化瘀方、归肾丸合桃红四物汤加减。2、肾虚痰阻型：补肾化痰利湿，以苍附导痰汤、补肾化痰汤加减。3、肝肾阴虚型：滋肾养阴，六味地黄汤合百合固金汤。中医治疗状况—辨证论治中医治疗状况—辨证论治4、脾肾阳虚型：健脾温阳，以六君子汤合肾气丸加减5、肝经郁热型：疏肝化热，以丹栀逍遥散、柴胡疏肝散加减。历代医家论述：朱南孙：治疗多囊卵巢患者指出，本病是由于肾虚不足，蕴育乏力，因而卵泡发育迟滞，而卵泡排出困难，又与气虚推动不足有关，气虚卵泡难以突破卵巢，而闭锁，所以治疗提出“益肾温煦助卵泡发育，补气通络促卵泡排出”的治疗原则。夏桂成：认为本病证的阶段始终停在经后期，及主要病理归咎于肾阴癸水不足，卵子发育不能成熟，痰湿蕴阻，卵巢呈多囊样变化，故夏氏提出必须抓住经后期，用动静观指导滋阴补肾，促进卵泡发育，以推动月经进入排卵期，同时气化痰湿，在滋阴中要注意宁心安神，收敛固藏，避免使用外散滑窍等动耗之品。尤昭玲认为：病机—肾虚血瘀治法—补肾活血+利湿疏肝肾虚型：治以补肾填精，调补冲任，方以右归丸加减。痰湿阻滞型：治以燥湿祛痰，理气引滞，以苍附导痰汤和佛手散加减。肝经郁热型：治以疏肝解郁，清热泻火，以丹栀逍遥散加减。气滞血瘀型：治以行气导滞，活血化瘀，以膈下逐瘀汤加减。食疗法：安胎煲、暖巢煲、着床煲，耳贴法等。张鲜桃：将此病分为四型：脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾虚痰湿。李光荣：认为肾虚是PCOS致病之本，肝郁脾虚痰湿是PCOS的重要病机，治疗上注重肝脾肾同治。中药人工周期治疗：方法公式：补肾-活血化瘀-补肾-活血调经经行后补肾气、养冲任为主，促进卵泡发育。排卵前期或排卵期以活血化瘀为主，使成熟卵子突破卵巢表面。排卵后期（黄体生成期）以调养肝肾，使黄体功能健全，分泌黄体素。月经前期（黄体退化期）以活血调经为主，使内膜脱落形成月经。针灸治疗：中医经络学说认为：月事不调、断续、无子的病因与肝脾肾三脏及冲任督诸脉密切相关。针灸作为中医药疗法重要组成部分，对于PCOS的治疗也有良好的效果。马仁海以关元、中极、子宫、大赫、三阴交为主穴，脾气虚者配脾腧、肾腧、足三里、太白、公孙，用补法加针灸、电针，肝郁气滞者配肝腧、厥阴腧、期门，用平补平泻加电针，妊娠率可达81.25%。中西医结合治疗：中西医结合能发挥各自所长，降低各自不足，既有助于改善患者整体内环境，包括子宫内膜容受性，提高受孕率，又有助于降低西药用后的月经失调、稀发排卵、多毛及痤疮复发。中药联合达英-35能够提高促排卵效果。中药联合克罗米酚有抗雌激素作用，能诱导垂体促性腺激素增高，而促PCOS排卵。中药联合二甲双胍，使女性生殖环境更加和谐，更有利受孕。四、个人体会治疗病案举例病因病机认识病因病机认识：主要病机-----肾虚重要病机-----肝郁血瘀PCOS重要病机-----脾虚痰湿1.首先要明确诊断2.根据不同素体、不同证型，按人工周期补、调、通三步疗法3.中西医结合治疗4.中医辨证治疗5.注意心理疗法6.注重预防与护理治疗：首先要明确诊断①月经稀发、闭经或频发②不孕③多毛④痤疮⑤肥胖⑥黑棘皮征，色素沉着，呈对称性，基础体温单相。B超双侧卵巢有10个以上直径为2～9mm，内分泌测定血清Fsh值低而LH增高，LH/FSH＞2～3，睾酮升高。不要轻易下诊断，不要放过隐型多囊，不要轻易用激素，不要轻易行试管。治疗归为三型：肾虚型肝郁血瘀型脾虚痰湿型个人体会左右归丸加减补肾填精调补冲任肾虚型熟地黄15g牡丹皮15g淮山药15g山茱萸15g紫河车10g阿胶10g紫石英20g菟丝子10g巴戟天10g仙茅10g仙灵脾10g女贞子15g旱莲草15g桑椹10g桑寄生10g个人体会柴胡疏肝散合少府逐瘀汤加减疏肝解郁活血化瘀肝郁血瘀型柴胡10g白芍15g当归12g川芎10g香附10g郁金10g枳壳10g丹皮10g栀仁10g丹参15g桃仁10g红花10g全虫3g个人体会补中益气汤合苍附导痰汤加减健脾燥湿化痰理气行滞脾虚痰湿型黄芪15g明党15g白术15g茯苓15g淮山15g苍术15g香附10g法夏10g陈皮10g竹茹15g南星10g车前仁15g泽泻10g当归12g丹参15g三步疗法：补、调、通经后期以疏肝清热、滋养肝阴为主；经间期以疏肝理气、开郁活血为主；经前期以疏肝活血化瘀为主，以引血下行。经后期以健脾补气为主，促进脾主运化的功能；经间期以健脾渗湿为主，促进卵泡排出；经前期以健脾利湿化痰、活血通经为主。肾虚型肝郁血瘀型脾虚痰湿型经后期以滋肾补肾为主，促卵泡发育；经间期以补肾活血为主，促卵泡排出；经前期以补肾温肾、活血通经为主，以利经血排出。中西结合治疗：“取二者之长，补二者不足”，从而达到中西医互补的治疗效果，尤其对有生育要求的妇女，采用西药诱导排卵、中药补肾调经活血，健脾渗湿，促进卵泡发育，内膜生长，能明显提高受孕率。中医辨证治疗PCOS：注重整体观念、辨证论治。根据病因病机的变化，结合患者病症的病理变化，在改善相关症状的同时，逐渐恢复性腺功能，对暂无生育要求者，以改善机体内环境，以调经顺经为目标。重建正常月经周期为主。注意心理治疗:多囊卵巢综合征患者是一组特殊人群，由于自青春期即发生月经不规则，闭经、多毛、痤疮和肥胖的病理变化，继发不孕花费较多费用，长期不合理治疗，心理承受巨大的压力，产生焦虑抑郁，甚至精神失常，心理调理尤为重