搜索
肺部真菌病的诊治华中科技大学附属协和医院呼吸科贺新良常xx,男，35岁常xx,男，35岁，住院号895810持续高热2周，无咳嗽、无咯痰、无咯血常xx体温常xx血清免疫球蛋白常xx胸CT片常xx胸CT片如何进一步处理？纤维支气管镜－周围型病变，不易诊断经皮肺穿刺活检－距胸壁远，气胸风险大痰检－无痰，没法检查诊断性治疗：抗痨？抗Gram(+)菌？抗Gram(-)菌？－当地医院抗痨2周无效－夫烯地酸无效－美罗培南无效Day0Day10Day3侵袭性肺曲霉菌的CT影像演变CaillotDetal,JClinOncol2001;19:253-9结节伴随晕轮征是肺曲霉菌病的早期征象HerbrechtRetal.NEnglJMed.2002;347:408-415.晕轮征的病理学基础凝固性坏死急性渗血曲霉菌感染类型与宿主的免疫力关系免疫功能低下Frequencyofaspergillosis过敏FrequencyofaspergillosisAcuteIASubacuteIACNPAAspergillomaChroniccavitaryChronicfibrosingABPAAllergicsinusitisIA=invasiveaspergillosisCNPA=ChronicnecrotizingpulmonaryaspergillosisABPA=allergicbronchopulmonaryaspergillosis腐生性曲菌病(曲霉肿)aircrescentsign空气新月征Allergicbronchopulmonaryaspergillosis2monthslaterSemi-invasive(ChronicNecrotizing)AspergillosisAirway-invasiveAspergillosisBronchopneumoniaaspergillosis常xx胸CT:晕轮征常xx体温变化与药物治疗伊曲康唑ALT793天后，ALT122改伏立康唑0.2Bid伏立康唑4天后，ALT66常xx抗真菌治疗9天后常xx抗真菌治疗9天后彭xx，喉癌术后彭xx，喉癌术后，痰检找到曲霉菌丝彭xx，喉癌术后，两性霉素治疗25d后彭xx，喉癌术后，两性霉素治疗25d后两性霉素的优缺点便宜抗真菌谱广毒性大往往需要激素减毒，有加重感染的危险疗程长真菌感染当前的趋势和困惑深部真菌感染在增加！念珠菌感染在增加？白念感染比例下降非白念感染比例在增加！霉菌(非酵母菌)感染在增加？武汉某大学医院1993年3月～1995年12月医院内真菌深部感染调查病原菌1725株34.2%50.5%15.3%G+球菌G-杆菌真菌73.2%0.3%4.8%21.7%白念非白念曲菌其他262株真菌构成比韦莉萍，等.中华医院感染学杂志,1998;8(1):28-30上海某大学医院1997年10月～1999年12月的医院内真菌感染进行前瞻性调查送检细菌、真菌培养标本2312份真菌842株,检出率为36.42%细菌950株,检出率为41.09%同时检出真菌和细菌742份,病原总检出率为45.42%842株真菌的构成比8.3%0.2%0.8%90.6%念珠菌属类酵母菌隐球菌属曲菌属尹有宽,等，中华医院感染学杂志，2004,14(11):1308－1320Oralthrush鹅口疮Thewhitematerialaremassesoftheyeast气管念珠菌病霉菌(非念珠菌)感染真的很少吗？日本：内脏真菌感染流行病调查方法尸检标本肉眼及病理检查真菌血症或念珠菌血症还参考临床资料真菌病定义真菌性微生物感染，包括念珠菌、曲菌病、隐球菌、接合菌等，不包括丝状细菌（如:足放线菌、诺卡氏菌属、链霉菌属）和卡氏肺囊虫感染，不包括浅表真菌感染时间及样本量：1969-1994；22,769-39,333例/年YamazakiT,etal.JournalOfClinicalMicrobiology,1999,37:1732–17381969年-1994年日本尸检真菌感染率(真菌感染/尸检数％)和病菌构成状况YamazakiT,etal.JournalOfClinicalMicrobiology,1999,37:1732–1738感染率％0.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.01969197419791985198919901991199219931994复合感染未知其他接合菌隐球菌曲菌念珠菌1989年中期引入氟康唑Distributionofcausativeagentsofmycosesbyorgan,1990-1994Japan感染类型或器官感染病原体%念珠菌n=2172曲菌n=1967隐球菌n=289结合菌n=209总计100.0100.0100.0100.0全身16.78.613.59.6真菌血症13.74.34.85.3颅内4.13.321.55.3口+舌2.20.30.00.0食管+胃肠35.06.81.012.5肝8.13.63.59.6咽+喉1.20.30.00.0肺+支气管34.783.964.069.4心13.47.43.87.7泌尿系26.87.89.79.1其他19.111.518.623.91989年与1994年日本严重真菌感染病因比较YamazakiT,etal.JournalOfClinicalMicrobiology,1999,37:1732–173841.1%28.5%5.8%3.8%6.6%13.8%0.3%念珠菌属曲菌属隐球菌属接合菌属其他未知复合感染27.7%44.5%7.2%4.1%0.2%5.4%11.0%1989年,n=8631994年,n=629德国Frankfurt/main大学医院1978-1992年尸检真菌感染趋势01234561978－821983-871988-92UnclassifiedAspeg.+Crypt.Aspeg.+Cand.MucorCryptococcusAspergillusCandida感染率%/构成比%GrollAH,etal.JInfect.1996Jul;33(1):23-32Retrospectiveanalysisofall8124autopsiesbetween1january1978and31December1992(10891patientsintotal,真菌感染率74.6%)北京某大医院1953-1993年尸检深部真菌感染情况70%(60/85)存在肺部真菌感染类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等)占15%(13/85),霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85%(72/85)85/3447=2.47%深部真菌感染杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志.1996;76(5):352-354012345671953-19621963-19721973-19821983-1993感染率%美国1980–1997年间侵袭性真菌感染死亡率趋势McNeilMM,etal,ClinInfectDis2001;33:641曲霉菌合并HIV其他霉菌其他霉菌合并爱滋病1981198619911996率/10万人年度0.00.20.60.4念珠菌念珠菌合并HIV曲霉菌问题和困惑体液和分泌物的化验能告诉我们真相吗？浅表感染和念珠菌属易于检测阳性深部侵袭性感染不易找到病原体其他的检测技术(如半乳甘露聚糖)未能广泛开展为什么非白念感染的比例在增加？氟康唑的选择性压力？检测技术的进步？为什么尸检曲菌感染的比例会增加？治疗失败率高，导致尸检曲菌感染比率增高？生前曲菌感染的诊断率低下影响当前机会性真菌感染流行趋势的因素易感宿主增加诊断真菌感染的水平提高移植技术的变化激素和免疫抑制剂应用增多抗生素预防性治疗增加Singh,N.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1692–6SporesinhaledGerminationMassofhyphae(plateauphase)HyphalelongationandbranchingAspergillusLife-cycleAspergillusfumigatus烟曲霉菌(a)High-powerphotomicrographdemonstratesconidiophoreswiththecharacteristicheadappearanceandminutespores.(b)Medium-powerphotomicrographshowsseptatehyphaebranchingatanangleofapproximately45°曲菌病分类呼吸道/鼻持续定植曲菌呼吸道/鼻吸入曲菌侵袭性曲菌病急性(1月)亚急性/慢性坏死性(1-3月)慢性曲菌病(3月)慢性空洞型肺曲菌病肺曲菌球慢性致纤维化性肺曲菌病慢性侵袭性副鼻窦炎上颚窦曲菌球过敏性过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)外源性过敏性(支气管)肺泡炎(EAA)哮喘合并真菌过敏过敏性曲菌性副鼻窦炎(嗜酸性真菌性鼻副鼻窦炎)肺部曲菌病分类腐生曲菌病(曲菌球)过敏性支气管肺曲菌病半侵袭性曲菌病(慢性坏死性曲菌病)肺侵袭性曲菌病(IPA)(acutetracheo-bronchitis,bronchiolitis,bronchopneumonia,obstructingbronchopulmonaryaspergillosis)血管侵袭性曲菌病儿童和成人致病性曲菌种类分布Species儿童1成人2(n=26isolates)(n=256isolates)烟曲霉4171(67%)黄曲霉1741(16%)黑曲霉114(5%)构巢曲霉12(5%)土曲霉38(3%)1WalmsleyS,etal.PediatrInfectDisJ1993;12:673-82.2PerfectJR,etal.ClinInfectDis2001;33:1824-33.美国24所医学中心曲菌培养阳性调查11995.1.1to1995.12.31.根据临床状态分类的阳性培养数(%)Aspergillusspp.侵袭性（N=256）慢性坏死性曲菌病(n=41)曲菌球(N=83)ABPA*(n=87)定植(n=735)污染(N=275)黄曲霉41(16)1(2)2(2)5(6)66(9)29(10)烟曲霉171(67)33(80)57(69)80(92)465(63)102(37)构巢曲霉2(1)0(0)0(0)0(0)5(1)2(1)黑曲霉14(5)4(10)11(13)0(0)101(14)66(24)土曲霉8(3)0(0)0(0)0(0)8(1)1(1)其他2(1)3(8)4(5)0(0)28(4)17(6)未分型18(7)0(0)9(11)2(2)62(8)58(21)*ABPA,allergicbronchopulmonaryaspergillosis.1PerfectJR,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1824–33曲霉菌培养阳性患者曲霉病类型60%8%18%14%侵袭性曲菌病慢性坏死性曲菌病曲菌球过敏性支气管肺曲菌病PerfectJR,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1824–33曲霉菌培养阳性患者的基础疾病403212111110109885332210.58051015202530354045PulmonarydisorderCorticosteroiduseDiabetesmellitusHIVinfectionCysticfibrosisSurgerySolid-organcancerHematologiccancerSolid-organtransplantMalnutritionNeutropeniaAllogeneictransplantGraft-vs.-hostdise