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2017年4月份N2级吸入性肺炎的护理神经外一科杨华•护理人员的身份：医生合作者•要求护理人员:–不但要有高超的护理技术，还要建立广博的知识体系；–不但要有丰富的临床经验，还要有扎实的理论基础；–不但要有严谨的思维方法，还要有科学的思维方式。思维方式转变•“于不疑处有疑，方为进矣”。–作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。•知其然，还应知其所以然。0%5%10%15%20%25%第一年第二年第三年第四年第一年第二年第三年第四年误吸的严重性：肺部损伤•占急性期卒中相关死亡的34%•卒中后第一个月内死亡的第三大原因•接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一•ARDS的重要病因之一(约占25％)•VAP中，34％是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起•术后致死性肺炎的主要发病原因误吸所致肺炎是一个严峻的临床问题！我们必须重视的临床问题误吸与肺部感染•传导性气道的防御机制–物理学防御功能（气道）•上呼吸道的过滤作用•各种反射：打喷嚏、咳嗽•粘液纤毛清除系统（MucociliaryClearance，MC）–细胞学防御功能（肺泡）•吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞•免疫作用：IgA呼吸道防御系统很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎•防御机制破坏–宿主因素：基础疾病(COPD、营养不良、口腔感染、吸烟、高龄、糖尿病、昏迷、长期卧床等)–医源性因素：•医护人员手及手套污染•呼吸机治疗：设备污染、吸痰损伤及污染•镇静剂使用：误吸增加•糖皮质激素：免疫抑制•制酸剂：胃液pH值•鼻饲过量致返流•抗生素使用不当：菌群失调、耐药菌•手术、创伤、ALI、ARDS•麻醉、输血、输液、胸腹带……发病机制误吸性肺炎的危险因素•吞咽困难•意识丧失•过度镇静•反复呕吐•COPD•牙菌斑JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27•胃食管返流、误吸•咳嗽反射减弱•口腔定植菌的负荷量大•机体防御机制低下•气管插管拔出后•上气道塌陷危重病人更易发生误吸性肺炎仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后•临床表现–通常表现为急性肺炎过程–类似于典型的社区获得性肺炎–通常误吸性肺炎发生比较隐匿•诊断–患者存在误吸风险–特征性肺段出现放射学改变•正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率我们的注意点误吸干预对预后的影响0102030405060708090死亡率误吸不干预误吸干预86%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127误吸的症状、体征和预后取决于吸人物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达40～60％39.5%•重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30～45度（IB）–头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性–研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显下降•仰卧23％•半卧5％DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,NicolasJM,NogueS,FerrerM.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet.1999;354(9193):1851-1858.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanSummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85AmericanGastroenterologicalAssociationtechnicalreviewontubefeedingforenteralnutrition.Gastroenterology.1995;108(4):1282-1301.管饲饮食与误吸VAP：我们综合预防•经口气管插管•气道湿化•加强感染控制措施•口腔护理•床头抬高•早期禁食，后经空肠营养•定时监测气囊压力，25cmH2O左右•持续声门下吸引吸入性肺炎评估病史评估1病情评估2损伤程度评估3病史评估•（1）有误吸史：当神志不清，如全麻术后、脑血管意外、长期卧床、脑外伤及服用镇静药后，由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受抑制，异物即可吸入呼吸道。•（2）食管病变：如食管喷门失弛缓症，食管上道肿瘤、食管息室等，食物下咽不能全部进入胃内，反流入气管。•（3）食管气管瘘：如癌肿引起对食管气管瘘，食物或胃内容物反流可经食管直接进入气管内。•（4）医源性因素：鼻饲留置胃管刺激咽部引起呕吐或喂食方法不当；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，亦可将呕吐物吸入气道。病情评估•（1）易患因素评估：了解病人对年龄，病人难咽食物种类，观察病人饮食过程的面部表情、进食态度和行为。评估病人入院前生活习惯，是否有咀嚼和吞咽功能障碍；是否有义齿，口腔卫生状态。病人是否卧床，是否有气管插管，气囊是否漏气。是否有隐匿性吸入对可能。•（2）吸入程度评估：吸入性肺炎对临床表现常与吸入物对多少有关，胃内容物对盐酸浓度及在肺内对分存情况有关，吸入胃内容物对ph2.5时可致严重肺损伤，吸入液体50ml.。即可引起肺损伤。动物实验，对气管内注入ph=1的盐酸时，15s就可以使肺组织变成青铜色。因此，要及时准确的评估吸入物对性质和量，以采取紧急救治措施。损伤程度评估•损伤程度评估可根据发生误吸后病人症状和体征进行判断。如为呕吐物误吸，呕吐物对肺组织对化学刺激，可导致化学性肺炎，继之还可合并细菌性肺炎。病人可出现发热、黄痰。吸入物刺激气管壁水肿、闭塞、肺不张、低氧血症，全身各组织器官受影响，严重者甚至死亡，此过程被称做不完全性气道梗阻。如发生误吸后，病人呼吸停止，意识丧失，心跳停止，全身循环停止，各组织器官功能改变，主要是脑功能障碍，常温下脑血流停止5min会造成脑功能不可逆损伤。这个过程为气道完全性梗阻，此时未能争分夺秒进行抢救，将导致病人死亡。九、护理措施•1.一般护理•2.采取舒适的体位•3.早期给予鼻饲•4.饮食指导•5.心理护理•6.误吸护理•7.预防吸入性肺炎的主要措施•8.健康指导•1.一般护理保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，给予特级护理，面罩吸氧，心电监护，有效吸痰，翻身拍背，雾化吸入，做好基础护理如口腔护理，皮肤护理等，预防病发证。•3.早期给予鼻饲对于严重吞咽困难，呛咳昏迷的患者，尽早鼻置胃管，保证药物、食物的安全摄入。•4.饮食指导对于易发生呛咳和吞咽困难的病人，食物应以半流质为主如粥，菜泥等。汤和水类食物易引起呛咳、误吸，干饭类难吞咽。因此水分的摄入应尽量混在半流质中，减少误吸的发生。同时注意食物温热适宜，色香美味，以增进食欲。多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。1、忌吃富含油脂的食物，如猪油、羊油、奶油、鸡油等；2、忌吃辛辣刺激的食物，如花椒、蒜苔、辣椒、生姜等；3、忌吃过甜的食物，如蜂蜜、白糖、饴糖、甜饮料等。•5.心理护理加强对病人及家属的心理咨询，帮助病人增进机体免疫功能，，树立信心，消除焦虑，紧张心理，充分调动人体内在的自身康复能力。•6.误吸护理确认是否发生误吸，取合适的体位，取侧卧位，头后仰，托下颌，防舌后坠及口腔内潴留物、分泌物、呕吐物吸入气道。清除口腔内吸入物，吸引时不要过深以防诱发呕吐，加重误吸。发生误吸，护士不能离开病人，防此再发误吸。•7.预防吸入性肺炎的主要措施：为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时作气管插管或气管切开。加强护理更为重要。•健康指导吸入性肺炎的易患因素有睡眠状态、服用镇静药、痴呆、脑血管病、长期卧床、慢性肺病、全身麻醉、气管插管、气管切开、胸腹部手术、长期鼻饲。故其三级预防及相关措施为：•(1)、一级预防它的预防对象是健康人群和无症状患者，采取的个体防御措施，无病防病，加强对老年人的健康教育和宣传，避免可引起口腔细菌寄植和误吸的危险因素，加强口腔卫生，饭后应保持2h的坐位以减少食管胃的反流，•(2)、对已存在危险因素处于临床前期，但没表现出临床症状的进行筛检，及时治疗相关疾病，重视口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿，勿使用液状石蜡滴鼻剂或者做缓泻剂，对长期鼻饲者宜定期及时更换胃管，对意识不清的患者加强口腔护理，避免呛咳，•(3)、三级预防的重点在于及早发现，及早诊断，一经确诊就应立即住院治疗，使患者尽可能康复，以提高生活质量。社区医疗在老年性肺炎的预防中的作用十分重要，定时走访及指导易感人群，加强管理和保护措施，指导家属对老年人的护理，必要时采取保护性隔离。