吸入性肺炎的诊治

吸入性肺炎AspirationPneumonia科研指南教育内容1、吸入性肺炎的定义2、吸入性肺炎的流行病学3、危险因素4、分类5、吸入性肺炎的治疗要点6、吸入性肺炎的预防科研指南教育定义指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。科研指南教育定义指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。科研指南教育误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸科研指南教育膈肌气管主动脉弓胃食管环咽肌(上食道括约肌)下咽括约肌气管、食道和胃科研指南教育吸入性肺炎(AP)的流行病学15%到23%的CAP是AP病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因老年人发病率高敬老院中AP比例高值得引起老龄化社会的关注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671科研指南教育危险因素吞咽困难咳嗽反射减弱胃食管反流口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后上气道塌陷科研指南教育危险因素——吞咽困难10％的50岁以上的人主诉吞咽困难老年人口咽/食管功能紊乱-口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降-舌头对实物团块的控制作用减弱-上食管括约肌（UOS）压力减弱-咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加-吞咽起始的感觉阈值增加-吞咽后远端食管同步收缩显著增多引起吞咽困难最常见的原因是中风科研指南教育危险因素——咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组11.WangHD,NakagawaT,SekizawaK,etal.Coughreflexinthenight.Chest1998;114(5):1496-7.科研指南教育危险因素——口咽定植菌的负荷量大唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）科研指南教育上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884科研指南教育危险因素——机体防御机制下降随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和CD3+T细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难科研指南教育中风后吸入性肺炎科研指南教育科研指南教育肺纤维化的硬皮病患者64岁男性患者蜂房食管扩张科研指南教育外因性类脂质肺炎BandlaHP,etal.Pediatrics1999;103(2):e19科研指南教育误吸(Aspiration)和吸入性肺炎(AP)误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道吸入性(化学性)肺炎-吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎-吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症-肺脓肿-外源性类脂性肺炎-慢性间质纤维化-偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671科研指南教育吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671科研指南教育疑有吞咽困难的临床征象MarikPE,etal.CHEST,2003,124:328-336分泌物控制困难流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽后嗓音湿润执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢或非常快吃完饭的时间显著延长吞咽时头颈部姿势异常吞咽疼痛口腔/咽喉感觉减弱科研指南教育医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查491612550102030405060G-肠杆菌厌氧菌金葡菌混合感染病原菌比例(%)AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003科研指南教育厌氧菌在VAP和AP中的作用无作用论1-标本保护刷(PSB)取样-143例-仅1例小韦荣氏球菌(+)有作用论2-标本保护刷(PSB)取样-130例-23%厌氧或厌氧+需氧菌-77%需氧菌-产黑色普雷沃菌(36%),具核梭杆菌(17%),和小韦荣氏球菌(12%).1.MarikPE,CareauP.Chest,1999,178-832.DoreP,etal.AmJRespirCritCareMed,1996,153-1292-8科研指南教育抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性％克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100吉氏拟杆菌8010010010085脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8卵形拟杆菌8010093.3100100多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞杆菌78.394.810010089.1梭形杆菌属701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016科研指南教育抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性％环丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎肠球菌3540302530粪肠球菌7090806590弗劳地枸橼酸杆菌90909010080产气肠杆菌9010010010080阴沟肠杆菌10010010010070大肠杆菌10010010010090催产克雷白杆菌10010010010090肺炎克雷伯杆菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇异变形杆菌10010010010090EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016科研指南教育化学性吸入性肺炎的诊断要点（AspirationPneumonitis）有较明显误吸病史,如进餐时、饱餐后误吸，常有恶心、呕吐症状咳的痰中常有胃内容呼吸困难严重胸片中常有气道的浸润影BALF有异物抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好科研指南教育吸入性(化学性)肺炎的治疗肺灌洗:全肺灌洗或肺段灌洗无创呼吸机的使用科研指南教育吸入性(化学性)肺炎的治疗皮质激素-可减轻肺侵润-但延长住院时间-易于并发革兰阴性菌感染-不推荐用科研指南教育2006.4.202006.4.62006.4.152006.4.242006.6.282006.5.17科研指南教育科研指南教育感染性吸入性肺炎的诊断要点（AspirationPneumonia）多老年人、中风病史发热、咳嗽、咳脓痰胸片示弥漫性小结节阴影BALF无异物抗感染治疗有效科研指南教育吸入性(感染性)肺炎的治疗青霉素和克林霉素不适于治疗AP建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西林等广谱抗生素MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia?Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures.IntensiveCareMed1993;19:279-84科研指南教育AP的预防短期管饲口腔清洁体位30~45度卧位药物治疗-增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解-避免镇静剂预防接种肺炎球菌多糖疫苗：泛福舒灭活流感疫苗科研指南教育体位引流护理人员将患者床头摇高30°～45°，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。科研指南教育翻身拍背每2小时翻身1次，每日拍背3—4次。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤。拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士左扶住肩膀，右手掌届曲成杯状，手腕微屈呈150°角，由外向内，由下向上。有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁，不用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次3~5分钟。科研指南教育防呛咳护理进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能明显改善后，逐渐改为进食普通食物和流质食物。摄食的体位：可以坐者抬高床头至90°，保持患者躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，抬高床尾30°～45°，防止患者进食时身体下滑。不能坐者一般采取躯体仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，餐后2h内患者应保持半卧位(头抬高30°).科研指南教育鼻饲护理鼻饲前：①先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内潴留及导管堵塞；②将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后l~2小时内尽量不进行吸痰操作，以免吸痰时引起呛咳，使胃内食物反流到肺；③若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。鼻饲中：抬高床头30°~45°鼻饲后：保持该体位30~60分钟再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流科研指南教育吸痰先吸气管内痰，再吸取口腔或鼻腔分泌物。每次吸痰不超过10s，连续不超过2次科研指南教育清洁空气老年人长期卧床，大小便失禁。一般自然通风2-3次/日，20-30分/次。每天用消毒液擦地2次。冬季限制人员出入。科研指南教育口咽部护理口腔是消化道和呼吸道共同口处，口咽部细菌易移行至呼吸道导致肺炎。漱口液一般用生理盐水，也可用苏打水。科研指南教育小结老年人误吸发生率高CAP中吸入占15%-23%应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎吸入性感染性肺炎常为混合性感染（G+球菌、G-杆菌和厌氧菌等）吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌肺灌洗是治疗化学性吸入性肺炎的重要手段口腔清洁和保持一定的体位是预防AP的重要方法