吸入麻醉临床操作规范专家共识解读

麻醉的艺术《吸入麻醉临床操作规范专家共识》解读2吸入麻醉临床操作规范专家共识主要内容一.吸入麻醉药物和仪器的准备二.吸入麻醉的实施三.吸入麻醉监测四.吸入麻醉相关不良反应的预防和处理规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能3一、吸入麻醉药物和仪器的准备吸入麻醉药物和仪器的准备1.麻醉药物气体：氧化亚氮挥发性吸入麻醉药：氟烷安氟醚（恩氟烷）异氟醚（异氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）氧化亚氮使用时O2≮30%挥发罐专罐专用注意液面5麻醉监测设备麻醉机挥发罐废气排放系统监测仪6二、吸入麻醉的实施7吸入麻醉诱导方法a.浓度递增法麻醉机为手动模式，APL阀于开放位调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min给患者面罩给吸氧,嘱其平静呼吸打开挥发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次0.5%诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻8吸入麻醉诱导方法b.潮气量法（tidalbreathinginduction）七氟醚挥发器为8%患者平静呼吸，也可深呼吸达到麻醉深度时可调节吸入浓度开始前做回路预充加快诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法9吸入麻醉诱导方法c.肺活量法（高浓度快诱导法vitalcapacityinduction）预先作呼吸回路填充患者（6岁）呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，20-40秒内意识消失降低七氟醚3.5%-4.5%，辅助呼吸，给予阿片类药和肌松药插管诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作10吸入麻醉诱导方法d.小儿吸入麻醉诱导多采用肺活量法和潮气量法意识消失后再开放静脉预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度11吸入麻醉诱导注意事项小儿适用（七氟烷）成人少用禁用吸入诱导地氟烷异氟烷颅内高压患者“饱胃”和胃食管返流患者12二、吸入麻醉操作：维持BIS：40-60之间Narcotrend：D1-E2单纯吸入维持——≥1.3MAC复合麻醉性镇痛药和肌松药——≥0.6MAC（1.2%）避免术中知晓13术中知晓，不可忽视的麻醉并发症10shockingmedicalmistakes：1.Treatingthewrongpatient2.Surgicalsouvenirs3.Lostpatients4.Fakedoctors5.TheERwaitinggame6.Airbubblesinblood7.Operatingonthewrongbodypart8.Infectioninfestation9.Lookaliketubes10.Wakingupduringsurgery十大令人震惊的医疗过失术中知晓危险因素分析病史和麻醉史有知晓发生史大量服用或滥用药物大剂量阿片用药史认定或已知有困难气道ASA4-5级血流动力学储备受限手术类型心脏手术剖宫产术急诊手术麻醉管理全凭静脉麻醉（TIVA）麻醉维持期使用肌松药肌松期间减少麻醉药剂量14吸入麻醉多少才能避免术中知晓术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度≥0.7MAC是避免发生术中知晓的安全界限15吸入麻醉维持期间麻醉深度的调节加深麻醉深度提高吸入麻醉药浓度增加新鲜气体流量提高分钟通气量减浅麻醉深度降低蒸发器开启浓度增加新鲜气流量增加分钟通气量《Miller’sAnesthesia》7th,200816吸入麻醉维持注意事项操作简便管理容易老年、肥胖和长时间手术术后苏醒较快吸入麻醉药降低气道阻力，缓解支气管痉挛颅脑顺应性降低患者慎用吸入麻醉药浓度新生儿和婴幼儿需要较高，早产儿需要较低BritishDentalJournal204,247-248(2008)17吸入麻醉操作：苏醒浓度递减洗出法手术结束前30min，静脉给予阿片药（羟考酮0.1mg/kg或舒芬0.05-0.2μg/kg）降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC）手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5-10L/min）18吸入麻醉苏醒注意事项在手术结束时较长时间吸入高浓度避免手术结束时突然停药避免突然加大新鲜气体流量可能造成患者苏醒期躁动19三、吸入麻醉监测吸入麻醉监测PETCO2MACBIS、Narcotrend、EntropyO221四、吸入麻醉相关不良反应的预防和处理吸入麻醉不良反应1.吸入麻醉后躁动（Emergenceagitation，EA）未全醒低浓度致敏自限性（10~20min）儿童和青少年常见羟考酮舒芬（我的选择：芬太尼或舒芬+咪达唑仑——氟马西尼）23吸入麻醉不良反应2.吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV）术后早期（2h）易发与吸入麻醉药量、麻醉性镇痛药和手术种类等相关地塞米松和Ｈ3拮抗剂有效可联用丙泊酚降低吸入麻醉药物浓度预防PONV吸入麻醉不良反应24麻醉废气污染美国：含氟吸入麻醉剂均应＜2ppm*挪威：TWA:＜20ppmNO25ppm，含氟吸入麻醉药2ppm英国:＜10ppm#芬兰：STEL:＜20ppmTWA:＜10ppm瑞典：STEL:＜20ppmTWA:＜10ppmSTEL：短期暴露限制，15minTWA：时间加权均值，8h25吸入麻醉时麻醉废气浓度地点样本数检测方法相关人员暴露剂量（PPM）参考文献手术室78GC-MS-SIM麻醉医生外科医生护士0.69±2.23IntArchOccupEnvironHealth2005;78:369-378手术室22153011GC麻醉医生（n=10)外科医生（n=10)护士医生（n=10)辅助人员（n=10)0.650.070.170.04EurJAnaesthesiol2004;21:638-645.12个作业区61GC-MS手术室人员0.28（整体）0.41（开放式）0.18（半闭式回路）AmJIndMed2003;44:474-480.手术室33PhotoacousticIR麻醉医生呼吸区域0.5±0.2（留置口咽通气道）1.0±0.9（喉罩）AnesthAnalg2002;94:1244-1248PACU16个患者Protontransferreaction-MS区域0.0159±SD(notgiven)AnesthAnalg2001;92:389-392.手术室内麻醉废气2ppm安全范围防止麻醉气体污染•麻醉废气排放装置•选用合适型号的面罩•减少不必要的回路冲洗•选择适合型号的带套囊导管•麻醉结束及时关闭流量控制阀ASA声明•Thetaskforcehasconcludedthatfromcurrentlyavailablestudies,thereisnoassociationbetweenoccupationalexposuretotracelevelsofwasteanestheticgasesinscavengedoperatingroomsandadversehealtheffects.Thetaskforcehasmadeseveralrecommendationstominimizetraceconcentrationsofwasteanestheticgasesinallanesthetizingareas.Scavengingofwasteanestheticgasesisadvocatedtogetherwiththepracticeofappropriateworkroutines.•我的翻译：•专家组根据目前所有研究推断，在层流手术间中职业暴露于追踪浓度的麻醉气体与健康问题无关。专家组已提出若干建议以降低所有麻醉区域的可追踪麻醉废气浓度。提倡在清除麻醉废气同时，采取更合适的操作规范。From：CommitteeonOccupationalHealthofOperatingRoomPersonnel,TaskForceonTraceAnestheticGases层流手术室中麻醉废气排除系统麻醉废气对职业人员健康无影响吸入麻醉的安全性七氟烷药理特性及临床应用29七氟烷（MAC2.0）•水果味无刺激----舒适平稳诱导•血/气0.65----诱导苏醒快•无肝脏损害----安全有效•循环抑制轻----心率稳定•心肌保护----冠心病人首选•化合物A----知道重视30七氟烷对心血管系统影响•SV变化小•心率变化小•心指数变化小•不产生冠脉窃血•有心肌保护作用•心肌收缩力抑制轻•不增加心肌对儿茶酚胺敏感性31吸入麻醉对心肌保护作用研究全凭静脉丙泊酚维持麻醉CPB前七氟烷维持麻醉CPB后七氟烷维持麻醉全程采用七氟烷维持麻醉肌钙蛋白I(ng/ml)肌钙蛋白I(ng/ml)肌钙蛋白I(ng/ml)肌钙蛋白I(ng/ml)Anesthesiology2004;101:299–3103214-10月-14•七氟烷与CO2吸收剂接触生成化合物A－五氟甲基乙烯醚（PIFE）肾损害•FDA推荐新鲜气流量2L/min•避免化合物A浓度升高（1）提高新鲜气体流速（2）避免CO2吸收剂过于干燥（3）避免CO2吸收器温度升高（4）避免患者体温升高•建议CO2吸收剂首选钙石灰，其次选钠石灰，不用钡石灰七氟烷的毒副产物14-10月-14CO2吸收剂定期更换，更换后使用麻醉机要再次检查气密性复合物A：干燥钡（钠）石灰、高浓度七氟醚、低流量麻醉CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷≈七氟醚•钙石灰4.6%2.6%无CO和复合物A升温迅速，CO复合物A:钡石灰钠石灰钙石灰34复合物A的产生与温度与新鲜气体流量相关Britishjournalofanaesthesia,1995,74(6):667-66935全麻复合硬膜外肝胆脾胃肾静脉诱导七氟烷维持（0.6MAC）喉罩硬膜外肌松药0.6MAC2%Lid4~8ml/hPCEA36静吸复合麻醉静脉诱导七氟烷（0.6MAC）+瑞芬（4~8ng/ml）舒芬（0.1~0.5ng/ml）及时镇痛术毕前40min羟考酮0.1mg/kg术后镇痛PCIA舒芬100ug+右美托嘧定100ug——100ml2ml/次5—8min七氟烷与ERAS1、ERAS的概念2、ERAS对麻醉医生的要求：完善的病情了解及个体状况估计；麻醉计划应围绕如何获得最快恢复与最终转归设计；围手术期应尽量减少无关药物的应用，相关药物以毒副作用最小为选择标准；围术期更合理的液体管理；更快的麻醉苏醒与更完善的术后疼痛管理。3、七氟烷与ERAS：诱导与苏醒迅速；体内几乎无代谢；多器官保护作用。2020/3/21谢谢！携手推进吸入麻醉的发展