密云县人民政府关于印发密云县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知

密政发〔2011〕40号密云县人民政府关于印发密云县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知各乡镇人民政府，地区、街道办事处，县政府各委、办、局，各县属机构：现将《密云县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。二○一一年十一月二十三日2密云县2012年度新型农村合作医疗制度实施方案根据《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》（京发〔2008〕5号）和《北京市卫生局关于推进2009年本市新型农村合作医疗统筹补偿工作的意见》（京卫农字〔2008〕21号）精神，为进一步提高保障水平，持续有效地减轻参合农民医疗负担，结合我县实际，制定本实施方案。一、参加新型农村合作医疗的人员范围本县行政区域内具有农业户口的农村居民、由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民以及小城镇户口、占地转居未就业的人员。坚持参合人员以户为单位不重复享受政府补助的基本医疗保障的原则。二、新型农村合作医疗定点就医范围市内公立医院（含右安门医院）、县域内的县医院、中医院、妇幼保健院、北京脑血管病医院（密云县经济开发区内）为我县新农合住院、急诊留观、特殊病门诊治疗定点医疗机构；县域内结核病防治所、精神卫生保健院、各乡镇卫生院为我县新农合门诊减免及住院定点医疗机构；县域内鼓楼社区卫生服务中心、果园社区卫生服务中心、各社区卫生服务站及定点村卫生室只作为门诊减免定点医疗机构。三、新型农村合作医疗的组织管理（一）坚持“以户为单位”参合。31.各村委会根据户口本上登记的人员情况，以户为单位进行参合人员的登记和汇总，负责本村合作医疗资金个人交费的收缴工作。2.2011年参合人员的个人缴费截止日期为2011年12月31日，逾期不缴费视为自愿放弃加入合作医疗。3.参合周期为2012年1月1日至2012年12月31日。（二）医疗证的使用。参合农民就医时需携带合作医疗证，作为门诊减免及办理住院手续的凭证。原则上每户一本医疗证，但确实因为家庭成员居住分散而使用一本医疗证不方便的家庭，可办理副证。合作医疗证损坏或丢失时，可凭村委会证明及户主身份证或户口本，到本乡镇合作医疗管理所补办。（三）报销时限。1.患者在门诊减免定点医疗机构发生的门诊费用，实施随诊即报。2.患者在县域内二级医院发生的住院费用（外伤患者除外）均实行出院直报；其它住院费用报销在10个工作日内完成。3.截止到2012年12月31日前的门诊特殊病、急诊留观、住院费用，报销时间延长至2013年1月20日；超过2013年1月20日未提供票据，视为自动放弃报销。跨年度住院，并加入2013年新农合的，按2013年政策报销；未加入2013年新农合的，按2012年政策只报2012年12月31日前发生的费用，2013年的费用不予报销。4（四）报销程序。1.患者在县域内二级医院住院报销，除外伤外，均实行出院直报。2.患者在县域外及乡镇卫生院住院报销，在规定时间内，到本镇合作医疗管理所初审，核定报销金额；县合作医疗管理中心复审；复审无误后，县合作医疗管理中心将报销款拨付乡镇合作医疗管理所，由乡镇合作医疗管理所将报销款送达患者或其家属。（五）报销凭证。1.报销时须携带医疗证、户口本、身份证。2.住院报销：须提供北京市住院收费专用收据、项目明细、费用清单、诊断证明。外伤患者住院报销需提供病例复印件。3.门诊特殊病报销：须提供北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单、诊断证明。4.转往上级医院住院或实施门诊特殊病治疗的费用报销,需同时提供县域内二级定点医疗机构开具的转诊证明。5.计划内分娩须同时提供北京市生育服务证。6.急诊留观及在县域外急诊住院，须同时提供就诊医院的急诊证明、留观病历或住院病历复印件。7.在非户籍所在地长期居住的人员报销时需提供户籍所在地村委会出示的证明；县域外务工人员报销时需提供务工单位证明。四、新型农村合作医疗基金的筹集、使用（一）基金筹集。51.筹资标准：人均筹资总额520元。其中：市县财政人均补助385元，镇财政人均补助85元，农民每人出资50元。2.农村五保户，最低生活保障对象，优抚对象，去世离休老干部无工作配偶及低收入家庭中重病、重残、60岁以上老人（含）参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门给予补贴。3.其他方式：鼓励有经济能力的村集体、乡镇集体出资支持新型农村合作医疗制度建设。4.筹资程序：村委会收集个人缴费并上交到本镇合作医疗管理所，各镇合作医疗管理所审核后，上交至县合作医疗管理中心，由县合作医疗管理中心统一上缴县财政专户。（二）基金管理。1.新型农村合作医疗基金按照“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则，严格进行管理，专款专用，不得弄虚作假、挤占挪用。2.县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户，存储农村合作医疗基金，并根据县合作医疗管理中心的用款计划予以拨付。3.县合作医疗管理中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金支出户，专门接收财政专户拨入的基金，用于支付给参合人员的医疗费用补偿。4.提取当年筹资总额的10%作为合作医疗专项风险基金，以确保基金运行安全。基金产生的利息纳入合作医疗专项基金管理，用于参合农民医药费的报销，不得用于其它开支。（三）基金使用。61.报销原则。（1）住院报销实行按级、按项、分段、按比例，同级别医院累计报销。（2）坚持转诊原则。因病情需要转到县域外定点医院就医的，需要有县二级医院（或精保院、结防所）转诊证明，并出具“密云县新型农村合作医疗转诊单”。经转诊到市内定点医疗机构住院的费用，按县域外住院标准报销；未经转诊到市内定点医疗机构住院的费用，按县域外住院报销标准的50%报销。（3）因急诊在县域外公立医院住院，按县域外住院标准报销。（4）县域外长期居住及务工人员发生在公立医院的住院费用，按县域外标准报销。无需转诊。2.门、急诊医药费的报销。（1）参合农民在各社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站就医时，享受门诊直接减免，即：挂号费、诊疗费、注射费、静脉穿刺费100%减免；B超、心电图、胸腹透视、血尿便常规化验费50%减免；门诊药费按照35%的比例减免。（2）将精神病门诊药费纳入报销范围。精神病人在本县精保院就医，药费按35%比例减免。（3）参合农民在定点村卫生室就诊，药费按35%的比例减免。（4）患者在二、三级定点医疗机构住院前的急诊留观费用与住院费用一并按住院标准报销；未住院的急诊留观费用，检查费、治疗费、药费及留观费等可报销费用，按40%的比例报销。7（5）白内障、青光眼在县域内定点医疗机构实施门诊手术的费用按50%的比例纳入门诊报销。（6）恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植，肝、肾联合移植后应用抗排异药物，儿童再生障碍性贫血和血友病的门诊特殊病，按住院标准报销。3.住院医药费的报销。（1）报销起付线和封顶线：各乡镇卫生院不设起付线，二级医疗机构（含北京脑血管病医院）起付线为500元，县域外定点医疗机构起付线为1000元；参合农民住院，全年只减一次起付线。封顶线为18万元，年度内门诊特殊病医药费、住院医药费报销累计达到封顶线，不再享受报销。（2）报销范围：按现行《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》执行。报销项目包括：床位费、护理费、诊疗费、输氧费、药费、手术费、治疗费、化验费、输血费、检查费和材料费。（3）县域内二级医院住院期间发生的需到外院进行的特种设备检查或治疗：CT、核磁、肿瘤标记物检查、骨髓检查、体外碎石、高压氧舱的费用，凭《密云县新型农村合作医疗院外设备检查审批单》及报告单复印件，按标准一并纳入住院报销。（4）“先天性脊柱裂”等46种小儿先天性疾病纳入报销。（5）16周岁以下的在校及非在校少年儿童患白血病、先天性心脏病在指定医院住院并符合条件的，按相关文件（京卫基层字〔2011〕12号）规定实行按病种付费，新农合支付定额的70%。8（6）将发生在我县二级医院的子宫平滑肌瘤、卵巢良性囊肿、阑尾炎、腹股沟疝、股疝、胆囊结石纳入单病种管理，实行定额付费。具体付费标准为：疾病名称单病种项目项目费用（元）新农合付费（元）个人自付（元）不列入单病种管理范围子宫平滑肌瘤开腹手术4388263317551.参合人员因贫血进行输血治疗；2.患子宫平滑肌瘤同时，伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。宫腔镜或腹腔镜手术569334162277卵巢良性囊肿开腹手术3982239015921.参合人员因贫血进行输血治疗；2.患卵巢良性囊肿同时，伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。宫腔镜或腹腔镜手术480528831922阑尾炎急性阑尾炎手术（不伴有穿孔、腹膜囊肿、腹膜炎及破裂）2750165011001.术后出现严重并发症八类除外伴随症：弥漫性腹膜炎、国家法定传染病、心脑血管疾病、内分泌疾病、慢性阻塞性肺气肿、肾透析、器官移植术后及恶性肿瘤放化疗；2.70岁以上参合人员。急性阑尾炎手术（伴有穿孔、腹膜囊肿、腹膜炎及破裂）343620621374使用腹腔镜腹股沟疝、股疝单侧手术治疗4611276718441.患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的；2.患腹股沟疝、股疝的同时，伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。双侧手术治疗575634542302胆结石手术7577454730301.胆囊结石同时伴有胰腺炎、胆结石；2.胆囊结石同时伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服抗排异药及肾透析的。（7）计划内分娩纳入报销。其中：正常产定额报销800元，剖腹产定额报销1500元，分娩合并子痫、高血压危象、休克等合并症时，按住院比例进行报销。（8）住院医药费的报销标准为：9级别核准报销费用（元）报销比例（%）卫生院0以上75县级医院（含北京脑血管病医院）501-100006510001-300007030001以上85县域外医院1001-100005510001-300006530001以上75五、不予报销的费用（一）按现行《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不能报销的医疗检查、治疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其他交通费用。（二）住疗养院发生的医疗费用；打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、犬咬伤、自杀、违章作业、交通事故、医疗事故或其他责任事故等原因发生的医疗费用。（三）个体医、私人承包的各类营利性医疗机构的医疗费用。（四）工伤、意外伤害、计划生育手术、性病、生殖器再造、试管婴儿的医疗费用。（五）先天性疾病（北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围规定的除外）实行矫治手术及医疗美容、镶牙等医疗费用。（六）实行骨髓移植、肝肾移植等器官移植供体方发生的费用。10（七）挂名不住院、冒名顶替住院或弄虚作假等欺诈行为产生的费用。（八）境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用。（九）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销票据的费用。六、实施时间本方案于2012年1月1日起实施，执行中的具体问题由密云县合作医疗办公室负责解释。主题词：卫生合作医疗△方案通知抄送：县委办公室、人大办公室、政协办公室、纪委办公室，法院、检察院。密云县人民政府办公室2011年11月24日印发