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睡眠障碍（sleepdisorder）患者的护理睡眠障碍患者的护理2020/3/21评价实施计划诊断评估护理程序我们的睡眠2020/3/21左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式右图：睡眠阶段(觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)人类一生的睡眠模式2020/3/21如何判断一个人是否入睡1.没有运动2.姿势固定3.对刺激的反应减弱4.可逆性2020/3/21睡眠的作用是什么•1.使大脑得到充分休息,提高脑功能。•2.消除疲劳,恢复体力。•3.增强免疫力,增强抗病力。•4.有利于儿童青少年生长发育。•5.有利于皮肤的美容。2020/3/21案例「參差荇菜，左右流之；窈窕淑女，寤寐求之。求之不得，寤寐思服，悠哉悠哉，輾轉反側。」2020/3/21（一）失眠症●失眠（insomnia）：是指各种原因引起的睡眠不足，包括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足。失眠者白天出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表现。●病程标准：至少每周发生3次，并至少已一个月。●焦虑症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。2020/3/21●失眠的三个亚型：1.入睡困难型就寝半小时甚至1~2个小时仍难以入睡。多见于神经官能症或有重要生活事件者。2.睡眠表浅、易醒、多梦型每晚醒3~4次以上，醒后不易入睡。每晚觉醒15%~20%的睡眠时间，正常人一般不超过5%。多见于具有紧张个性的个体。3.早醒型多于凌晨3~4点醒来，醒后不能入睡。多见于抑郁症患者。2020/3/21案例张晶晶，女，２３岁，北京大学的大一学生张晶晶从初中一年级开始每天一上课就困倦，努力的克制自己也没有用，上课１５分钟就趴在桌子上睡着了，去医院检查也没有什么气质性的病变，最后诊断为嗜睡症也用了不少的药都没效果，好在她比较聪明，下课抄同学的笔记，成绩还不错。到了大一还是上课就睡觉，有时候吃饭的时候也能睡着，现在是暑假在家，她一天能睡１４－２０个小时，已经闭经２各月，还经常感冒全家人都十分着急。2020/3/21（二）嗜睡症●嗜睡症：过度的白天或夜间的睡眠，不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是精神障碍的症状。●CCMD-3症状学标准：1.白天睡眠过多或睡眠发作。2.不存在睡眠时间不足。3.不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。4.无发作性睡病的附加症状（如悴倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）几乎每天发生，并至少已一个月。2020/3/21●睡眠期延长，早上难以觉醒。●夜间睡眠正常，正常觉醒时间睡眠增多，或者打盹，或者不适当（工作、吃饭、谈话......）的睡眠发作。●感到想睡，并逐渐入睡，而不是体验到突然的睡眠发作。●大多数嗜睡症患者症状为持续性，有些则为周期性。2020/3/21（三）睡眠-觉醒节律障碍2020/3/21●睡眠-觉醒节律障碍：持久或反复发作的能导致过度睡眠或失眠的睡眠,它是由于环境要求的睡眠与觉醒的形式与他或她的昼夜睡眠和觉醒形式不配合所导致。●根据临床表现分为三种亚型：1.睡眠时相延迟型：2.时差综合型：3.轮班型：●CCMD-3症状学标准：1.病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律）不符。2.病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒的时段出现嗜睡。●几乎每天发生，并至少已一个月。2020/3/21（四）睡行症●睡行症：亦称梦游症或夜游症，是一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。●多发生在NREM，●持续数分钟到半小时甚至更长，然后就地或重新上床睡觉。●大多数睡行期间的行为都是固定的并且复杂程度较低。●即可醒来或次晨醒来均不能回忆。●睁眼或闭眼。2020/3/21（五）夜惊2020/3/21●夜惊：常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。发生在NREM。●基本特点：1.通常以尖利的叫声开始，并有反复发作的趋势，夜惊中孩子感到极其不安，通常大汗淋漓，心率加快。2.一般持续1~10分钟，并伴有自动觉醒，以及体现极度恐慌的行为表现。3.在发作期间，不易被唤醒，且常感到不适，犹如在梦魇中。4.往往不能回忆或只记得一些片段。大多数患者在惊醒后不会立即醒来，而是继续睡觉。对观察者影响很大。2020/3/21（六）梦魇症●梦魇症：是指睡眠中被噩梦突然惊醒，且对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸的一种睡眠障碍。（生动清晰的回忆、轻度的生理激活）发生在REM睡眠期。●最大特点：反复出现一些让人感到恐怖的噩梦。2020/3/21●梦的内容以感到将出现某种躯体危险为主，如被猛兽追逐、突然跌落悬崖等；或者重物压身，不能举动，欲呼不出，恐惧万分，胸闷如窒息状。发生于创伤后的梦魇则往往重复原先曾发生过的危险，或受到威胁的场面（大多数不是）。●梦魇因不同的文化背景而出现明显的差异。2020/3/21睡眠障碍流行病学40%以上的人存在睡眠障碍四分之三是40-60岁的中老年人妇女的发病人数是男性的1.5倍失眠是一种最常见的类型我国失眠患者约有1.5亿人，睡眠不良者高达3亿人2020/3/21睡眠障碍的原因生物学原因心理社会原因应激与环境其他心理障碍2020/3/21（一）生物学原因●生物节律●躯体疾病2020/3/21●遗传因素如果患者的双亲之一患有睡眠障碍，则患者的同胞中约有1/2会患病，且性别差异不大，并且连续几代都有发病者。●体温变化通常失眠症与人体生物钟对人体体温的控制等问题有关，可能是体温调节节奏出现了延迟：身体的温度并没有下降，因此直到深夜才感到疲倦。●生物易感性易感条件：睡眠浅，家族中有失眠症、发作性睡病或阻塞性呼吸系统疾病。（二）心理社会因素睡眠期待文化差异文化规则可对睡眠陈胜负面影响。内心冲突精神分析认为失眠是未解决的内心冲突的某种表现。不良睡眠习惯行为主义认为睡眠障碍是不良学习的结果。错误的认知认知行为理论认为患者对偶然发生的失眠现象的不合理信念是导致失眠长期存在的重要原因。2020/3/21（三）应激与环境生活应激急性应激是因其短期失眠的最常见因素。睡眠环境每个人都有一个相对稳定和习惯了的睡眠环境；2020/3/21绝大多数人习惯在黑暗的环境中睡眠；安静是睡眠的必要条件。（四）其他心理障碍慢性疼痛焦虑障碍抑郁障碍慢性疲劳综合征交互作用2020/3/21睡眠障碍的治疗2020/3/212.心理治疗认知疗法、睡眠限制治疗刺激控制疗法松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育1.药物治疗2.心理治疗药物治疗●传统方法：中草药、针灸、气功、睡眠疗法、胰岛素低血糖疗法●目前使用最多：抗焦虑药（苯二氮卓类（BZD））、抗抑郁药、抗精神药物●新近推出：褪黑素、思若思尽量避免使用对一般睡眠障碍者害多利少的药物。2020/3/21认知疗法认知治疗：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信念和态度。１）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡8小时）：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（NREM的３、４期）和选择性睡眠（NREM的１、２期和部分REM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的关键。另外，由于失眠患者处于“高警觉”状态，常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡眠图显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的现象。2020/3/21２）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦虑情绪造成的。３）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加强化了“高警觉”状态，形成恶性循环。2020/3/21睡眠限制疗法充分利用在床时间，提高睡眠质量。具体做法：●先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒。●根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。例如患者报告平均卧床时间为7.5小时，入睡时间为5小时，则睡眠时间为5小时，睡眠效率为67%。2020/3/21●以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起床时间，且卧床时间不能低于5小时。●如果本周平均睡眠效率达85%~90%以上，则下周可提早15～30分钟上床；如果睡眠效率在85%～90%之间，则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟15～30分钟。以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患者理想的睡眠时间。2020/3/212020/3/21卧室睡眠精神上和身体上的压力暂时性失眠失眠的慢性化失眠与卧室相关卧室失眠失眠被强化条件性失眠：卧室觉醒正常睡眠：刺激控制疗法具体操作：感到困倦时才上床，卧室和床只能用来睡觉，不能进行其他活动。放松训练/松弛疗法eg：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、冥想等●基本目的：进入一种广泛的放松状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。●方法：要求患者必须想象出一个情境或某种东西（即诱导物），用来诱导放松练习过程。2020/3/21●诱导物：可以是一个令人愉快、平静的情境（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波涛声或“平静”“放松”一类词）练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。2020/3/21光照治疗作用机制：抑制褪黑素分泌。（松果体23：00~1:00）主要适用于睡眠-觉醒节律障碍。2020/3/21光照可以抑制松果体分泌褪黑素，尤其是509nm的光照，有治疗失眠的功效。通常来说，日照不足，褪黑素的浓度就会上升，引起睡眠紊乱；轮值夜班及长途飞行的人们，缺乏日照或者处于不同时区，一时无法调整生物时钟，引发睡眠问题。生物反馈疗法2020/3/21心理（情绪）反应和生理（内脏）活动之间存在着一定的关联，心理社会因素通过意识影响情绪应，使不受意识支配的内脏活动发生异常改变，导致疾病的发生。生物反馈疗法将正常属于无意识的生理活动置于意识控制之下，通过生物反馈训练建立新的行为模式，实现有意识地控制内脏活动和腺体的分泌。漂浮治疗漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持几天或几周。2020/3/21漂浮疗法——一种放松疗法●在一个与外界隔离的环境中使患者漂浮在特制的漂浮液上，治疗师可以通过指导语、特定的音乐、影像等对患者进行心理治疗。●由于漂浮液的浮力作用，患者可轻松漂浮在液面上，漂浮液的温度与体温相同，整个身体就像没有边界一样“融化”了，“重量感”也随之消失了。人在漂浮状态下，全身进入一种深度的放松，意识进入“虚无”及“空白”的状态。这对于消除紧张、焦虑、抑郁、强迫、恐惧、头昏、失眠等精神症状有“立竿见影”的效果，具有“维持效应”。2020/3/21漂浮仪漂浮仪由四部分组成：漂浮器、专用微机及其执行机构、消毒装置和贮液罐。2020/3/21睡眠卫生教育每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况；每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。限制饮酒，尤其是晚饭后；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进行。晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；2020/3/21如果不能很快入睡，立即起床，到另一个房间去，做一些放松的活动，避免感到灰心；如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉；定期起床；白天不能有午睡或打盹，否则会减少在晚上的睡意，也会减少自己想要睡的时间；不用担心每天晚上睡几个小时，只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已经睡够了时间。2020/3/21睡眠质量评估一般的衡量标准生物学测定：多导睡眠图（睡眠脑电图）和量表2020/3/21量表匹兹堡