糖尿病酮症酸中毒的急救和护理

糖尿病酮症酸中毒的急救与护理急诊科张文晖糖尿病酮症酸中毒•定义•病理生理•临床表现•急救护理糖尿病•定义：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征.因胰岛素分泌或作用的缺陷,或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应急时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。•我国现有糖尿病人约3000多万，占世界第2位。分型1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病。临床表现：（一）代谢紊乱症群：1、三高一低:多尿、多饮、多食、体重减轻2、皮肤瘙痒3、其他症状有四肢酸痛、麻木、腰痛等。（二）并发症1、急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒，出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷，为内科急症之一。（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷2、慢性并发症（1）糖尿病大血管病变动脉粥样硬化患病率高（2）糖尿病微血管病变（3）糖尿病肾病（4）糖尿病视网膜病变（5）糖尿病神经病变（6）糖尿病足糖尿病酮症酸中毒•（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的严重并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于Ⅰ型糖尿病。•是由于糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量分解产物乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮，三者统称为酮体，血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称尿酮，临床上统称为酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒。主要诱因有哪些？感染：是最常见最主要的诱因，特别是І型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。发病机理一、糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡萄糖不能进入三羧酸循环，加之胰岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖与高尿糖。发病机理一般来说，血糖每升高5．6mmol／L，血浆渗透压增加5.5mOsm／L，血钠下降2．7mmol／L。此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正常的滤过率高出5—10倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。二、脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强、加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。发病机理病情进一步恶化将引起：①组织分解加速；②毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；③抑制组织的氧利用；④先出现代偿性换气过度，继后pH值下降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸)；pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹。水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。发病机理酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况:轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。实验室检查•尿：尿糖、尿酮体强阳性。•血：血糖多为16.7~33.3mmol/L。•血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。血pH7.25，血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。临床表现•早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。•中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。•后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。•在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。急救处理原则•补液纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。•胰岛素治疗。•纠正电解质和酸碱平衡失调补钾、补钠、补碱。去除诱因、防止并发症（1）防治感染。（2）注意脑水肿。（3）预防心力衰竭。（4）防治急性肾功能衰竭。急救护理措施1、保持呼吸道通畅给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，将头偏向一侧，防止窒息。昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液排出。2、迅速建立静脉通路入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。急救护理措施迅速补液补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能不全者，必须立即快速输入生理盐水1000～2000ml，在2小时内，输液在24小时内需达总量3000～6000ml。如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，避免心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状。3、按医嘱准确足量使用胰岛素胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：1~10u/h(平均5~6u/h为常用有效剂量)；或0.05~0.1u/kg/h。随时监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防低血糖发生。胰岛素的保存：未开封的胰岛素放于冰箱2～8℃冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下（不超过28℃）可使用28天，无需放入冰箱，应避免过冷、过热、太阳直晒，否则可因蛋白质凝固性而失效。急救护理措施急救护理措施4、严密观察病情变化（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。急救护理措施（2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。（3）观察患者的皮肤、粘膜、声调等。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉。（4）如出现心率明显加快至140～160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。急救护理措施4、按时采集血标本为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供数据，及时调整各种治疗方案，避免给病人增加痛苦及延误病情。注意监测血糖，如发现血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。5、准确记录尿量为治疗用药提供依据，尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。6、绝对卧床休息，注意保暖，以减少脂肪、蛋白质分解，使体力消耗达最低水平。急救护理措施7、加强基础护理：第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；第三女性患者应注意保持外阴清洁；第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。8、协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。急救护理措施9、加强心理护理：此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。首先使患者情绪安定，消除顾虑、了解病情及发病机理，才能很好地配合治疗护理。让患者掌握应有的知识，使患者认识到糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症，平时如能积极治疗，坚持糖尿病个体化饮食疗法，定时做血糖、血清钾、钠等检查，及时发现问题，及时对症治疗，是完全可以避免并发症发生，耐心疏导病人的心理障碍，消除恐惧心理，保持开朗乐观的心情，树立战胜疾病的信心。急救护理措施10、饮食护理：昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。健康教育讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性、低血糖的症状及预防。控制饮食，给予科学的饮食管理。教会患者根据标准体重、热量标准计算每日所需热量，避免食用高胆固醇、高脂肪食物，提倡粗纤维含量较多的食品，增加胃肠蠕动促进排空，有利于控制血糖。宜食新鲜、清淡蔬菜，可食富含蛋白质、低脂食物，如瘦肉、牛奶、南瓜、鱼类，忌食油腻、油炸食品，忌烟酒。用胰岛素和口服药物治疗时，按时间服药，按时间进餐，以防低血糖发生。健康教育运动疗法：因人而异进行，避免劳累。以餐后半小时运动为宜。老年人以散步为主，年青人可快走、慢跑，运动的效果为微微汗出、发热感，轻松愉快，稍有乏力，休息后即恢复。患者外出时口袋中备糖块、饼干，感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前发黑等低血糖症状发生时急用。健康教育降糖药促胰岛素分泌剂增加胰岛素敏感剂葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类双胍类格列酮类非磺脲类降糖药的分类健康教育必须在饭后口服的降糖药——如二甲双胍原理：其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。健康教育必须在饭前30分钟服用的药物—主要是指磺脲类降糖药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特、格列喹酮（糖适平）。原理：这类降糖药主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。健康教育必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物——如阿卡（拜糖平）、优利波糖（倍欣）原理：主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。健康教育必须在清晨空腹时服用的药物——如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮。原理：主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。2012.9.24•胰岛素的注射途径：•1、静滴：0.1U／h／kg。•2、皮下注射：有胰岛素专用注射器、胰岛素笔和胰岛素泵3种。•使用胰岛素的注意事项：•1、准确用药：熟悉胰岛素的名称、剂型及作用特点，准确执行医嘱。•2、吸药顺序：长、短效或中、短效混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀，切不可逆行操作，以免将长效胰岛素混入短效内，影响其速效性。•3、•4、注射部位的选择与更换：胰岛素用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等