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糖尿病性酮症酸中毒护理（DiabeticKetoacidosis，DKA）内一科姜柳教学目标1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的处理和胰岛素笔的使用【了解】胰岛素使用注意事项糖尿病酮症酸中毒的护理一、诊断•起病特点•病因•发病机理•临床表现•实验室检查•主要诊断依据1、起病特点•起病急，病情重、变化快•多发于I型糖尿病•2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生2、病因•感染：最常见——呼吸道、消化道和泌尿道感染•治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量•饮食不当•其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等3、发病机制•主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍:显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮升高，超过利用，不断堆积酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，PH下降4、临床表现•早期：原有的DM症状加重•病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛•进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷•严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）请特别关注：DKA时的脑组织损害——脑功能紊乱和脑水肿机制•糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足•酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用•脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能•DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足5、实验室检查•尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少•血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；•血酮高：强阳性，血清β-羟丁酸定量0.5mmol/l以上•血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）7.1；或CO2CP10mmol/l（重度酸中毒）其他相关实验室检查•血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水•血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性•血清淀粉酶升高•血白细胞升高11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L时，可发生高脂血症(HL)性AP6、主要诊断依据血糖、尿糖增高明确的DM病史突然脱水酸中毒休克或昏迷血酮、尿酮阳性二、DKA的治疗（一）补液：补充失水量，补充电解质量和速度：视失水程度和心功能状态确定静脉输液治疗要点•目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。•要求：快速建立2～3条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。另一条给予补液：1、一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可开始输入5%GNS或5％GS防止低血糖发生；利于尽快消除酮体•鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；•记录每1h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。（二）胰岛素治疗——治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱——即降糖、消酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”胰岛素治疗的三阶段疗法（一）•第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法——静脉泵短效胰岛素加入NS速度：5u/h滴注目标：血糖下降速度为4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮体1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,则胰岛素用量可加倍——胰岛素抵抗三阶段疗法（二）•第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5％GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4：1目标：血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA三阶段疗法（三）•第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗•条件1）当病人血糖稳定2）正常规律进食3）酮体消失时疗法：1)胰岛素改为4次，iH2)胰岛素泵(皮下)•纠正酸中毒：补碱慎重！！！–1）轻中度DKA：无需补碱–2）当PH7.1；或HCO3-5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）给予少量碳酸氢钠（2.5%—5％：100ml）慎重补碱机制–CO2通过血脑屏障的弥散功能比HCO3－快，补碱过多、过快易致脑脊液PH反常下降，加重昏迷–血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿–补碱过快会促使K＋向细胞内转移出现反跳性碱中毒其他治疗1、积极有效控制感染感染是最多见的诱因；DKA可引起低体温，但血白细胞升高，——不能以有无发热或血象改变来判断积极寻找感染源，及时有效抗感染治疗其他治疗2、纠正缺钾——补钾原因：•血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出•呕吐：胃肠道丢失钾•不进食：钾得不到补偿，钾的来源缺乏•酸中毒：细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低，而实际机体内缺钾总量达300-1000mmol/l——治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。补钾的时间开始时：可以不必补钾–如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。–如治疗前血钾高或无尿者，可在补第2、3瓶液体后，或尿量增加时开始补——根据血钾水平、心电图、尿量基本原则：见尿补钾尿量500ml/24h或30～40ml/h，稀释液：以等渗盐水为宜浓度:可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g；总量：每日不宜超过2～3mmol/kg体重速度：点滴速度不宜过快一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾0.75g/h(1.5g/2h）——切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需要，可达20～40mmol/h，最好有心电监护。三、良好的护理至关重要对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。要求医护人员：敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作严密观察病情1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2)准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当（Q2h记录）3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重4)观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。0.5h/次2h/次5)观察二氧化碳结合力的变化6)观察神志、意识等中枢神经功能有条件者应予心电监护血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等——及时监测并纠正重症病人护理•置单人房间内，保持病室安静；•空气新鲜，必要时给氧；•定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染•注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）•基础护理严格无菌操作；•备齐急救药品和设备等便于及时抢救皮肤护理，预防褥疮•勤翻身，勤擦洗，勤换衣保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。•建立床头翻身卡——杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。•注意保暖，避免烫伤•用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。口腔护理•由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等•口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。•勤漱口：中成药导尿及会阴护理•留置导尿：重症感染卧床神志改变•会阴擦洗•膀胱冲洗积极防治感染，控制加重因素尿失禁，易污湿床单胰岛素护理治疗•准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。•及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖低血糖处理流程•对停输液的病人，睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体•注射胰岛素时：观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死——胰岛素的吸收胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率14mm90分钟70%23mm60分钟100%15mm75分钟85%手臂9mm75分钟85%腹部14mm60分钟100%大腿7mm90分钟70%胰岛素注射部位的轮换•同一注射部位内的区域轮换•每次的注射点应距离3cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点胰岛素注射的方法•※.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生•※.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精•完全挥发后再进行注射•※.捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针5mm8mm12mm胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层使用时间起效时间使用频率超短效胰岛素：优泌乐（赖脯胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素）餐前5~10min10~20min起效，40min为作用高峰，作用持续时间3~5h餐前注射，必要时（食欲不佳时）亦可餐后立即注射。禁静脉使用。短效胰岛素（R）：诺和灵R优泌林R甘舒霖R餐前0.5h0．5~1h起效，2~4h作用最强，可持续6~8h可用于皮下、肌肉注射及静脉点滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射3~4次中效胰岛素（N）：诺和灵优泌林甘舒霖餐前1h2~4h起效，6~10h作用最强，可持续18~24h每日根据病情注射1次或2次。可皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：来得时（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素）每日1次本品注射后4h开始起效，14~24h作用最强，可持续24~36h每日固定注射时间不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。预混胰岛素诺和灵30R（30%诺和灵R与70%诺和灵N预先混合）早餐及晚餐前0．5h30min起效，达高峰时间为2~8h，持续时间12~24h餐前注射[i][i]胰岛素使用注意事项波动性屈光不正原因：渗透压改变引起•血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10天到数月。•经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周。•患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者做好解释工作。饮食治疗基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则据患者标准体重及劳动强度计算每天所需的总热量，按比例3餐或4餐分配制定食谱。由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在3g/日胰岛素注射后，适当时间内进食。详细观察并记录用药后的反应。做好患者教育和指导内容：•