糖尿病酮症酸中毒的教学查房

糖尿病酮症酸中毒的教学查房蚌医二附院内分泌科施彩虹E-mail:[e-mail]前言2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题.1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例糖尿病的急性并发症酮症酸中毒（DKA）糖尿病高渗综合症乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒定义由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。流行资料每年1-DM的DKA发病率约3-4%大于64岁的患者，死亡率达20%发达国家总体死亡率约2-10%年轻人的死亡率约2-4%DKA的严重程度酮症酸中毒昏迷DKA的诱因急性感染胃肠疾病（呕吐，腹泻等）创伤，手术胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗CSII使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因DKA的发病机理激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对）拮抗激素增加（绝对或者相对）代谢紊乱•严重脱水•电解质代谢紊乱•代谢性酸中毒•多脏器病变临床表现：临床症状三多一少症状加重糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。消化系统消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。呼吸改变呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。神志改变神志状态有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。其他广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。脱水症状脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。特殊表现腹痛（特别是儿童）低热白细胞升高实验室检查血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）血象升高HCO3—下降血PH值下降尿糖强阳性尿酮体阳性血酮体定性强阳性，定量＞5mmol/L电解质紊乱血钾或血钠：正常、升高或降低DKA的诊断标准高血糖（血糖＞13.9mmol/L）酮症酸中毒（PH＜7.3，HCO3—＜15mEq/L）DKA治疗原则及时合理个体化体检：神清，精神差，营养发育正常，面颊潮红，皮肤弹性差，呼吸深快，脉搏细速，T37.5℃、P108次/分、R26次/分、BP130/80mmHg,血糖19.15mmol/L、血钾3.2mmol/L,血钠132mmol/L,ALT21U/L、AST23U/L，总蛋白82g/L,白蛋白48.1g/L,Scr41mmol/L,尿常规示尿糖+++，尿酮体+++，血PH值7.2，HCO3—18mmol/LDKA的治疗大量补液小剂量（速效）胰岛素适度补碱（PH＜7.1）高度重视电解质紊乱积极防治感染注重诱发病和并发症的处理诱发病和并发症的处理休克严重感染心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道四、护理：1、基础护理：立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。2、快速建立两条静脉通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。3、合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。4、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。5、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量（40ml/h）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于3％，切忌静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血pH低至7.1～7.0时才给适量碳酸氢钠。6、鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质溶液。7、密切监测病情：注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每1～2小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。8、心理护理：建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。9、健康教育：教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。治疗一输液先快后慢，先盐后糖小剂量速效胰岛素治疗，当血糖降至13.9mmol/L时改5%GS加胰岛素静滴治疗纠正电解质及酸碱平衡失调二监测监测血糖，尿糖，血酮，尿酮，血钾，血钠，二氧化碳结合力等护理一.有体液不足的危险与血糖升高.尿渗透增高有关1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入;2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重感染.腹泻时应保证足够的水分;3.准确记录24小时出入量预期目标:口渴缓解.皮肤弹性正常二.活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱;2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处;3.必要时协助病人自理;4.给予心理支持和鼓励.预期目标:病人表示活动时能够耐受三.有低血糖的危险与应用胰岛素有关1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴;2.注意监测血糖变化,当血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按时按量吃完所分配的食物;3.告知低血糖的相关表现;4.注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监测血糖,给予对症处理.及时调整胰岛素剂量.预期目标:患者无低血糖表现四.个人应对能力低下与新发生的疾病，而且是慢性疾病有关；1.鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些；2.向病人解释这些感觉是应对的正常表现；3.鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感，将自我注射胰岛素的目标分解成小目标来完成；4.对病人取得的成功给予赞扬和鼓励。预期目标：病人表示有能力应对五.营养失调低于机体需要量.相关因素a.胰岛细胞数量减少或功能下降b.血糖水平升高c.由于肾小管容量超过负荷出现尿糖1.遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收;2.遵医嘱给予低糖饮食,按照身高.年龄计算每日热卡=1000+100*(年龄-1)千卡.热量略低于正常儿童,不要限制太严;3.蛋白质基本和正常儿童一样,不必控制太严,避免影响儿童生长发育;4.热卡的分配：50-55%碳水化合物.30%的脂肪.15-20%蛋白质；5.按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。预期目标：病人多饮.多尿.多食症状缓解.血糖水平正常六.知识缺乏与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症;2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制;3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射;4.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位;5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法;6.提供有关糖尿病知识的书面材料;7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.预期目标:病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相关知识的强烈愿望共同进步!共同进步!