糖尿病防治方案

糖尿病防治方案卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构充分利用社区资源，掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区糖尿病预防和控制工作的各项具体措施。第一章目的和目标一、目的(一)开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构医务人员的糖尿病预防、诊疗等服务。(二)加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者管理，促进早诊早治，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。(三)建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的社区糖尿病防治模式。(四)健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。二、目标(一)加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。(二)识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。(三)利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治率。(四)加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。(五)提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。(六)以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。第二章组织机构与职责在社区糖尿病防治实践中，应强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫生行政部门牵头，疾病预防控制机构、医疗和社区卫生服务机构负责实施，并联合教育、社会保障和新闻媒体等相关部门共同参与。一、卫生行政部门领导、组织和协调社区糖尿病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布当地糖尿病防治的工作计划和技术方案。二、疾病预防控制机构(一)市疾病预防控制机构12对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；34政策提供依据。(二)区(县)疾病预防控制机构1(县)的社区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；23的沟通，制定或调整糖尿病防治的策略；45(县)糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等。1(县)计划安排，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划；2社区人群普遍掌握糖尿病防治知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；3康检查等多种方式检出社区糖尿病患者；45果进行评估；6病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；78四、综合医院1尿病患者制定个体化的治疗方案；2诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；34五、健康教育部门1展社区糖尿病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；234第三章糖尿病诊断和分型糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。一、糖尿病的诊断标准糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄耐量试验(OGTT)中2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少(多饮、多食、多尿，体重下降)等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）即可诊断为糖尿病，同时，如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）或者OGTT中，2小时血糖(PG)水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）也可确诊为糖尿病。以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75ｇ无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为825ｇ)。OGTT方法具体参见附件1。《中国糖尿病防治指南》推荐测定静脉血浆葡萄糖值，如用毛细血管及(或)全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，见表1。表1糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准血糖浓度［ｍｍｏｌ／Ｌ（ｍｇ／ｄｌ）］全血静脉毛细血管血浆静脉糖尿病空腹≥61(110)≥61(110)≥70(126)或负荷后2小时≥100(180)≥111(200)≥111(200)或两者糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)＜61(110)＜61(110)＜70(126)及负荷后2小时≥67(120)≥78(140)≥78(140)～＜101(180)～＜111(200)～＜111(200)空腹血糖受损(IFG)空腹≥56(100)≥56(100)≥61(110)～＜61(110)～＜61(110)～＜70(126)及负荷后2小时(如行检测)＜67(120)＜78(140)＜78(140)正常空腹＜56(100)＜56(100)＜61(110)负荷后2小时＜67(120)＜78(140)＜78(140)二、糖调节受损糖调节受损期(IGR)：是诊断标准中划出的一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平。糖调节受损期的判断以空腹血糖及(或)负荷后2小时血糖为准。以空腹血糖为标准时，空腹静脉血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０ｍｇ／ｄｌ）～＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）称为空腹血糖受损(IFG)。以负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）～＜１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）称为糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或减低)。三、糖尿病的分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90—95%。糖尿病分型参见表2。不同型的糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不一样的。典型的l型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长发生糖尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能出现大血管并发症如高血压、冠心病或脑卒中、微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；妊娠糖尿病患者中的许多人在产后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。表2糖尿病分型11型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)①免疫介导性②特发性22型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)3①β细胞功能的遗传缺陷：肝细胞核因子１α(HNF1α)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝细胞核因子４α(HNF4α)等②胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等③胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后，胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等④内分泌腺病：肢端肥大症、Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等⑤药物或化学物诱导：Ｖａｃｏｒ(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等⑥感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他⑦免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他⑧伴糖尿病的其他遗传综合征：Ｄｏｗｎ综合征、Ｔｕｒｎｅｒ综合征、Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征等4(ＧＤＭ)第四章患者的发现和登记一、目的早发现、早诊断社区糖尿病患者，按规范要求登记患者信息，为早治疗和随访管理奠定基础。二、发现渠道(一)机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。(二)高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。(三)健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。(四)健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。(五)通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。(六)收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。三、糖尿病高危人群界定条件：符合下列任一项条件者，即为高危人群：1(IFG和IGT)者；2(双亲或同胞患糖尿病)；3(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；4(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女；5(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；6(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血症(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；745岁以上和/或常年不参加体力活动者。8建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；年龄45岁以上者，或年龄＜４５岁但具有其它危险因素者，首次检测空腹血糖和/或进行OGTT后，若无血糖升高，建议三年后复查。四、筛查方法糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期检出。筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。常用筛查试验包括空腹血糖检查和OGTT(附件1)。五、进一步确诊对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法(在第三章中详述)进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。六、登记(一)对象对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者以及糖调节受损者，要进行患者信息的登记。(二)登记内容对于首次确诊的糖尿病患者，以及首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写“糖尿病患者管理卡(首页)”(附件2)，对筛查出的糖调节受损者纳入高危人群管理(第十一章)。有条件的地区要求将患者信息录入计算机。糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面：12345第五章患者的随访管理一、目的1血糖稳定维持目标水平；23、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化；4有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理(一)原则1等因素，制定个体化的随访计划。2教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。3健康指导。4：定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。5管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。(二)方式1管理卡(随访记录卡)”(附件3)。2尿病患者管理卡(随访记录卡)”。3方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”。4集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。(三)内容规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：12危险因素的技能(第七章)；3导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；4定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查；5(第十一章)；6(第九章)。(四)步骤1(1)填写“糖尿病患者管理卡(首页)”(附件2)；(2)填写“社区糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”(附件5)，将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案；(3)由患者携带“社区糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”到综合医院确诊；(4)对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院→社区)”(附件6)和综合治疗方案，纳入随访管理。2(首页)”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。3(首页)”。4(或)综合治疗方