普外二 胃癌

胃癌病人的护理普外二胃的结构•胃大部分位于左季肋区，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。•胃与邻近器官有韧带连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。•胃壁分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。胃的生理功能•接受功能•储存功能•分泌功能•消化功能•运输及排空功能胃癌的概述•胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。胃癌在我国的发病率很高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，男性高于女性，男:女约3:1.发病年龄高峰为50-60岁。我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。病理（一）大体类型1.早期胃癌：病变仅限于粘膜及粘膜下层。（1）隆起型（2）浅表型（3）凹陷型2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下层。（1）结节型（2）溃疡局限型（3）弥漫浸润型（二）组织学分型腺癌（乳头状、管状、粘液和印戎细胞癌症）腺鳞癌组织学上分类鳞状细胞癌未分化癌未分化类癌（三）好发部位：胃窦部（50%），其次是贲门部、胃体部。（四）转移途径1.直接蔓延2.淋巴转移（最主要的转移方式）3.血行转移4.腹腔种植临床表现•（1）早期临床症状不明显不典型•（2）中期症状日趋明显，上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻。•胃窦癌出现幽门梗阻时出现呕吐，多为宿食和胃内容物。贲门癌和高位胃小弯癌出现进食梗阻感。（3）晚期上腹肿块或其他转移引起的症状，此时消瘦、贫血貌，终呈恶病质。胃癌的辅助检查•（1）胃镜检查：胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。•（2）X线钡餐检查：中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的完影，边缘不整齐,•有时呈半月型,周围黏膜皱壁有中断现象；浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱壁消失，如整个胃受累则呈“革状胃”„„早期胃癌病变多浅小，需注意识别。•（3）其他检查：怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B超和（或）CT检查。胃癌的治疗胃癌一定要早期发现、早期诊断、早期治疗。I期胃癌可视为早期癌，以根治性手术切除为主。一般不主张辅助化疗。Ⅱ期胃癌可视为中期，根治性手术切除为主，术后常规辅以化疗、生物治疗。Ⅲ期胃癌已是进展期，手术以扩大根治性切除为主，术后更应强调化疗、放疗、中西医结合疗法等综合性疗法。Ⅳ期胃癌属晚期，多数病例已不能切除原发或转移灶，以非手术治疗为主。手术治疗根治性手术：整块切除！包括癌灶及可能浸润的胃壁或全部、清除胃周围的淋巴结，重建消化道姑息性手术：姑息性胃切除，重建消化道手术方式胃部分切除术：胃癌原发灶的局部部分胃切除。局部姑息性手术对于病情危重（高龄、体弱、出血、穿孔）不能耐受根治性手术者胃近/远端大部切除术或全胃切除术：切除肿瘤边缘5厘米以上；胃的3/5–¾；近端胃应包括3-4㎝的食道下段；远端胃应包括幽门远侧3-4㎝的十二指肠；其他包括小网膜、大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；相应的淋巴结清扫。毕Ⅰ式和毕Ⅱ式胃大部切除术的优点与缺点•毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发医学`教育网搜集整理。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。•毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。手术方式胃癌扩大根治术：包括胰体尾、脾在内的胃大部或全胃切除•手术方式联合脏器切除术：联合肝、结肠等其他脏器的联合切除手术•手术方式微创手术：胃镜下的粘膜切除和内镜下的胃楔形部分或全胃切除胃癌的化疗适应症：早期癌不化疗１、病理类型恶性度高，癌灶面积5平方厘米以上、２、多发病灶、年龄大于40岁３、进展期胃癌手术后或根治性手术后复发者４、应有病理诊断、一般情况好、各脏器功能正常、无明显的并发症胃癌的其他治疗：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药胃癌病人的护理•一、按普通外科一般护理常规•二、术前及非手术治疗护理•1、缓解病人的焦虑与恐惧：护士要主动与病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性；并根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。•2、改善病人的营养状况：•给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量，必要时输血浆或全血，提高其对手术的耐受性。•3、术前胃肠道准备：•(1)胃的准备：对有幽门梗阻的病人，在禁食的基础上，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿。•(2)肠道准备：术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道。•4、呼吸道准备：劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。•三、术后护理•1、营养支持的护理：•(1)肠外营养支持：需及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输血清清蛋白或全血。•(2)饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食，每次50～80ml；第3日进全量流质，每次100-150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭；第10～14日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5-6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。•2、采取有效措施，促进舒适感：•(1)体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。•(2)保持有效胃肠减压：减少胃内积气、积液。•(3)镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物。•(4)休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。•3、并发症的观察、预防和护理：•(1)术后出血：包括胃或腹腔内出血。•①病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。②禁食和胃肠减压：指导病人禁食。维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃黏膜。加强对胃肠减压引流液量和颜色的观察。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。③加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的量、颜色和性质；④止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等必要时积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。•(2)感染：•①口腔护理：保持口腔清洁卫生，减少口腔内细菌的生长繁殖。②保持腹腔引流通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于上身衣服；引流管的长度要适宜；保持引流通畅：确保有效的负压吸引；观察和记录引流液的量、颜色和性质：若术后数日腹腔引流液变混浊并带有异味，同时伴有腹痛和体温下降后又上升，应疑为腹腔内感染，需及时通知医师。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。③术后早期活动：鼓励病人定时做深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期协助病人行肢体的伸屈运动，预防深静脉血栓形成，但应根据病人个体差异而决定活动量。•(3)吻合口瘘或残端破裂：•1）维持有效胃肠减压：①妥善固定和防止滑脱；②保持通畅：胃肠减压期间，避免胃管因受压、扭曲、折叠而引流不畅；③观察引流液的颜色、性质和量：正常胃液的颜色呈无色透明，混有胆汁时为黄绿色或草绿色；•2）加强观察和记录：注意观察病人的生命体征和腹腔引流情况。一般情况下，病人术后体温逐日趋于正常；腹腔引流液逐日减少和变清。若术后数日腹腔引流量仍不减、伴有黄绿色胆汁或呈脓性、带臭味，伴腹痛，体温再次上升，应警惕发生吻合口瘘的可能；须及时告知医师，协助处理。•3）保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；•4）支持治疗的护理：对瘘出量多且估计短期内瘘难于愈合的病人，遵医嘱给予输液纠正水、电解质和酸碱失衡，或肠内、外营养支持及相关护理，以促进愈合；•5）合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。•(4)消化道梗阻：若病人在术后短期内再次出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻或残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。护理时应根据医嘱予以：①禁食、胃肠减压，记录出入水量。②维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。③对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。④加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。⑤若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。•(5)倾倒综合征：①对早期倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧10～20分钟。②对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。③碱性反流性胃炎：对症状轻者，可指导其遵医嘱正确服用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺(消胆胺)；对症状严重者需完善术前准备，做好相应心理护理和解释工作，择期行手术治疗。④营养相关问题：指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂食物，补充铁剂与足量维生素。健康教育•1．鼓励患者适当活动和锻炼。•2．鼓励进高热量，指导进食高蛋白,低脂肪富含各种维生素易消化的食物,宣教少量多餐的意义，防止倾倒综合征的注意事项。•3.TPN/肠内营养液的作用,注意事项及副作用。•4.指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。•5.放置各种引流管的目的、注意事项和引起的不适。•6．介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用。•7．尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。•8．化疗间隙期，定期复查血象，定期门诊。•9．指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊。•10．鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。相关病史•床号：19床•姓名：熊运英•性别：女•年龄：58岁•初步诊断：1.胃肿瘤？2.失血性贫血•3.慢性阻塞性肺疾病4.低钾血症•患者因“黑便3天”于2015年7月11日入住消化内科治疗•既往史：既往有咳嗽病史30+年，以受凉时明显。•查体：体温37.4℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压119/79mmHg•诊疗计划：给予流质饮食，记尿量，抑酸、护胃、止血、补液等治疗，完善血常规、肝肾功、凝血实验、电解质等检查。辅助检查•7.13胃镜检提示：•1.食管静脉窦•2.胃底粘膜下隆起物性质待定：间质瘤？•3.十二指肠寄生虫•7.19胃镜检提示：•胃体间质瘤伴出血？•7.16号上腹部CT：•1.胃底大弯侧类圆形软组织块影，肿块向腔内突出；增强肿块示不均匀强化改变；多为肿瘤病变。胃壁局限性稍增厚改变。•2.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾，显示正常。•3.双侧胸膜稍增厚。•胸部正位片：•1.双肺纹理增多•2.主动脉迂曲•彩超示：•左肾上方低回声团块•心电图示：•窦性心律轻度的