便秘

便秘公安县中医医院脾胃科张勇【概述】一、定义病机：大肠传导功能失常临床表现：1.排便周期延长；2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难；3.粪质不硬，但便出不畅。现代医学对便秘的认识1.排便习惯延迟，每周少于2次；2.大便坚硬、干燥；3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。【概述】便秘的危害1.能引起或加重肛门直肠疾患。2.引起胃肠神经功能紊乱。3.引起大肠癌。4.诱发心肌梗塞5.诱发脑出血，导致猝死。6.晚期肝硬化患者易引起氨中毒。便秘是常见症状，女性显著高于男性（2-4倍）其发生率：我国各地的患病率有很大差异,大体上在3%～17%之间。随年龄的增加而增加，60岁以后可达28－50%【概述】二、源流1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。2.《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。认为其病与寒、热、气滞有关。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。并创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】二、源流3.李东坦便秘与饮食劳疫有关4.朱丹溪燥结血少不能润泽，理宜养阴5.《景岳全书》把便秘分为阴结、阳结有火为阳结，宜攻宜泻；无火为阴结，宜补宜滋。【概述】三、范围功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病肌力减退【病因病机】1.饮食热邪，肠胃积热热秘热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过食辛辣或过服温药【病因病机】2.情志失调，气机郁滞大肠气机郁滞传导失职气秘忧愁思虑，脾伤气结肺失肃降，腑气不通抑郁恼怒，肝郁气结虫积肠道，气机阻滞久坐少动，气机不利【病因病机】3.体虚病后，气血阴亏血虚→大肠不荣→血虚便秘阴虚→大肠干涩→阴虚便秘素体阴虚，津亏血少失血多汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损病后产后，气血亏虚4.阳气虚衰，阴寒凝滞过食生冷，损伤阳气久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，伤阳耗气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘【病因病机】【病因病机】小结病性：热、气、冷、虚胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。病位：大肠相关的脏腑：肺、脾、胃、肝、肾基本病机：大肠传导功能失常，气机不畅，糟粕内留【辨证要点】1.审查病因，查别虚实寒热不同：胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。2.辨别粪质、排便及全身情况：3.辩证结合临床辅助检查腹部平片、胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。饮食失调情志不畅外感寒热坐卧少动、年老体虚。【辨证要点】辨寒热虚实干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚【病症鉴别】便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通.肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。【相关检查】对于便秘患者，大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。直肠指检：有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。腹部平片可有助于确定有无肠梗阻。全消化道钡餐造影适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。全身状况较好情况下应行结肠镜检查【治疗原则】原则—“通下行滞”，而非攻下1.治病求本，辨证而通实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞）虚则润补（益气养血，温通开结）2.调畅气机，方法多端行气，降气，升提，补气，破气【辩证要点】便秘的辨证当分清虚实实者包括热秘、气秘和冷秘虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚。治疗便秘的临床要点：1.轻微的便秘，不需要药物治疗；2.泻下药要慎用，且中病即止；3.要养成良好的排便习惯；4.要重视体育运动，适度锻炼；5.要注意改善饮食结构；6.中医治疗本病具有明显的优势。辨证论治【分证论治】实秘1.热秘主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭；面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。舌质红，苔黄燥，脉滑数或弦数治法：清热润肠通便方药：麻子仁丸加减临证体会：大便干结，加芒硝，软坚通便；心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟；痔疮出血者，加生地榆、槐花。本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。【分证论治】实秘2.气秘主症：大便干结，欲便不出腹中胀满，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌苔薄白，或薄黄或薄腻，脉弦。治法：顺气导滞方药：六磨汤加减临证体会：大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便；气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便；气郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便跌仆损伤或手术粘连，加桃仁、红花，活血化瘀通便本型关键在于疏通气机，但理气药易伤阴，不可久用。【分证论治】虚秘1.气虚便秘主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出。便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白。脉细弱。治法：补气健脾，润肠通便方药：黄芪汤临证体会：气虚下陷－补中益气汤肺虚久咳短气－生脉饮+紫菀、白前气阴两虚，大便干结，加生地、杏仁、郁李仁润肠通便肺肾气虚－大补元煎本型生白术、首乌、黄精是益气通便的要药。【分证论治】虚秘2.血虚便秘主症：大便干结，努挣难下，面色苍白。头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。舌淡，苔薄白。脉象：细。治法：养血润燥方药：润肠丸加减临证体会：本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药，此外理气易伤阴耗血不可久用。【分证论治】虚秘3.阴虚便秘主症：大便干结，努挣难下，口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。舌质红，苔少。脉细数。治法：滋阴通便方药：增液汤加味临证体会：年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便；肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，加火麻仁、柏子仁、栝蒌仁本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的要方，此外滋阴药易碍胃，常常加用消食的药物。【分证论治】虚秘4.阳虚便秘主症：大便艰涩，排出困难。面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷。舌质淡，苔白或薄腻。脉沉迟，或沉弦。治法：温阳通便方药：济川煎加味临证体会：气虚者，神疲乏力者，加黄芪、白术、黄精补气通便阴寒积滞，腹中冷痛：大黄附子汤大寒积聚，心腹绞痛，口噤暴厥：三物备急丸。本型是气虚的进一步发展，肉苁蓉是温阳通便的要药【演变与预后】一、转归：便秘日久→腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮心脑血管并发症→真心痛，中风，厥证二、预后本病预后一般较好，辨证得当大都可改善症状，但部分病人难以根治，停药后易复发。年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效【预防与护理措施】1.饮食调节，足量饮水：膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海带及水果等。每日至少15g，饮水量1500ml以上。必要时晨起饮一杯水或牛奶。2.生活调理，增加运动：养成定时排便，特别是早晨起床后排便的习惯。不论起床后有无便意，均应入厕训练10分钟左右，如此反复训练可以逐渐形成规律性排便习惯。【预防与护理措施】3.物理调护：腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌顺时针和逆时针顺序按摩，同时可按摩天枢穴（脐旁2寸），每天早晚各一次，每次10分钟。排便前以左手中指点压左侧天枢穴，至有明显酸胀感时，坚持1分钟，有便意，然后屏气增加腹压，以助排便。【名家经验】董建华临证时常用皂角子为主药，以取其入肺与大肠二经，其辛能通上下二窍，而无攻伐伤正之弊，并常加大腹皮、枳壳以助通下之功，屡获良效。刘型明治疗虚实互见之老年便秘，在补虚同时，常佐以小量大黄另包泡服，得下即止，疗效颇佳。中药研究具有通便作用的单味中药及复方制剂1、具有清热通腑作用的中药及中成药大黄含蒽醌衍生物，其所含结合性大黄酸类物质，能刺激大肠壁，引起血管收缩，分泌增加，使大肠内容物易于排出。芒硝主要成分为含水硫酸钠（Na2SO4——10H2O）、氯化钠。硫酸钠不易被肠道吸收，在肠内溶解于水后形成高渗的盐溶液，使肠道保持大量水分，扩张肠道，引起肠蠕动增强而排便番泻叶含蒽甙，番泻甙A、B，以及大黄素、大黄素等。芦荟含芦荟大黄素甙、异芦荟大黄素甙等，主要作用在大肠，但也能促进小肠推进运动。但芦荟泻下的同时常伴有显著的腹痛和盆腔充血，严重时可引起肾炎。虎杖含大黄素、大黄素甲醚、虎杖甙、黄酮类。蒲公英有缓泻作用。牛蒡子含有牛蒡甙及脂肪油，有润肠通便作用。清热通腑常用方剂及中成药有三承气汤，三黄片，牛黄上清片，新清宁片，复方芦荟胶囊等2、具有理气通便作用的中药及中成药枳实、枳壳水煎液能使胃、肠瘘狗的胃肠收缩有节律有力，使胃肠运动功能改善。槟榔有似胆碱样作用，能促肠蠕动，可致泻下。炒莱菔子含脂肪油、芥子碱，莱菔子的不同制品均能使离体兔肠的收缩幅度增高，其各炮制品均能对抗肾上腺素对肠管的抑制作用。代表方剂及中成药有：五磨饮子、木香顺气丸、沉香化滞丸。3、具有补气助下作用的中药及中成药早在70年代，魏龙骧先生曾提出重用生白术能治疗便秘，以后相继有人提出类似报道。现代研究证明，大剂量白术能显著加强动物肠平滑肌收缩，促进肠蠕动。有人提出，灵芝、麦麸、香菇、山药、胖大海等，能吸附水分，增加肠道容积，加速胃肠道转运，使大便松软易排出。代表方剂有黄芪汤，十全大补丸，补中益气汤等。4、具有润肠通便作用的中药及中成药当归滋阴养血，具润肠通便作用。柏子仁含大量脂肪油，有润肠作用。松子仁同柏子仁。何首乌含蒽醌类化合物，主要有大黄酚和大黄素，其次为大黄酸、大黄素甲醚和大黄蒽酮等。女贞子含有右旋甘露糖醇，具有缓泻作用，其所含脂肪油15%，可润肠通便。4、具有润肠通便作用的中药及中成药瓜蒌仁含脂肪油、皂甙、有机酸、树脂等。有滑肠通便的作用。瓜蒌提取液对乙酰胆碱引起的小鼠回肠收缩有明显的松弛作用。桃仁与杏仁含40%-50%的脂肪油，也能润肠通便，并对胃肠道有一定推进作用。4、具有润肠通便作用的中药及中成药肉苁蓉含有大量半乳糖醇，能提高肠内渗透压，抑制水分吸收，因而润肠通便。火麻仁含脂肪油等，有润滑肠道的作用，在肠道遇碱性溶液能产生脂肪酸、刺激肠壁，使蠕动增加。郁李仁含大量脂肪油和苦杏仁甙，有润滑肠道的作用。蜂蜜含果糖、葡萄糖、蔗糖、无机盐、酶、蛋白质、蜡、树胶样物质、花粉粒等。杏仁含杏仁油，有润肠通便作用。重用白芍可治疗便秘杨小军应用白芍的提取物白芍总甙对豚鼠结肠平滑肌横肌和纵肌肌条运动的影响进行了观察分析，结果表明，随着白芍总甙剂量加大，各种指标均反应出肌条呈兴奋性效应。横肌和纵肌肌条的收缩时间明显加长，收缩幅度也呈增强趋势。这说明白芍能促进了结肠的收缩运动。【西医治疗】渗透性泻剂：福松（聚乙二醇）、乳果糖、山梨醇糖浆、硫酸镁、硫酸钠等。微生态制剂：乳酸菌素，培菲康、整肠生、米雅、丽珠肠乐等。直肠内给药：甘油拴、开塞露、灌肠等。外科治疗：结肠无力可采用全切除和回、直肠吻合术，对肛门括约剂功能障碍者可考虑作肛门扩张或括约肌切开术。谢谢各位！