中医护理常规

1第一部分：中医内科急症护理常规一、一般护理常规【环境准备】1、接诊根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护(输液、吸氧）。2、治疗前准备做好输液、给药、吸氧、针刺、配血、输血、生命征监测等相应准备。3、诊室环境环境清洁，舒适、安静，空气流通。根据病证性质，调节病室内温湿度，一般病室温度20～22℃,湿度在50%～60%。每日定时进行紫外线空气消毒1小时，按要求做好登记。【入院介绍】1、认真向患者(家属）介绍主管医师、责任护士、护士长和科主任。2、认真向患者（家属）介绍就诊环境及设施的使用方法。3、认真向患者(家属）介绍作息时间及相关制度。【病情观察】1、接诊即刻测量体温、脉搏、呼吸、血压。危重患者生命征监测遵医嘱执行。2、新人院、留观患者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续三日正常后改为每日1次常规测试。或遵医嘱执行。若体温37.5℃以上者每日测体温、脉搏、呼吸4次；若体温39℃以上者为每4小时1次，或遵医嘱执行；体温持续正常3日后改为每日1次或遵医嘱执行。3、每日记录大便次数1次。【对症护理】1、根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外。2、严密观察患者生命征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。注意观察分泌物、排泄物、呕吐物。对疑有服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。3、注意观察治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。4、随时检查各种管道是否通畅，及时观察引流物情况，发现异常及时处理。5、对诊断不明的急性腹痛患者禁用镇痛剂、泻剂、灌肠、热敷。6、凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门（医务科、护理部)报告。7、遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。8、及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。关心患者，做好情志护理。根据患者病情，对患者或家属进行相关健康教育，使之对疾病、治疗、2护理等知识有一定了解，积极配合治疗。9、需急诊手术患者,积极联系转院治疗。二、高热高热是指机体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温升高在39℃以上为主症的常见急症。病位在表或在里。导致高热的原因十分复杂，有虚有实，以实为多，基本病因是阳盛。【临床表现】以高热为主，体温超过39℃外感高热起病多急骤，常有明显的受凉、疲劳、饮食不洁等病史，多伴寒战；而内伤发热起病多缓,病程长，多无恶寒。热势情况:有恶寒发热，但热不寒，寒热往来，定时发热等。【护理评估】1、生命征、神志情况。2、伴随症状及生活自理能力。3、心理-社会状况。4、辨证。表热证、半表半里证、里热证。【护理常规】1、一般护理按中医内科急症一般护理常规护理。高热期间应绝对卧床休息。烦躁不安者，应实施保护性措施。对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。2、对症护理（1）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况及时告知医师，防止休克发生。（2）神昏谵语、肢体抽搐等情况，注意保护，防止外伤的发生。（3）吐血、咯血、衄血、便血、溺血等及时报告医师并采取必要的措施。（4）高热不退、大吐、大泻等遵医嘱持续降温，做好患者的卫生，保持清洁。（5）高热、喘促、不能平卧、汗出等，做好相应的护理。持续高热不退或汗出较多者应避风,及时更换衣被，用温水擦身,定时变换体位，指导患者多饮温开水。3、给药护理(1)汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服，老年人和小孩可以少量频服。(2)服解表药后，宜少量饮温热开水或热粥，以助汗出。(3)鼻饲者，应在空腹给药，以利药效发挥。34、饮食护理(1)饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果；忌食煎炸、油腻之品。(2)外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。(3)鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。5、生活护理应避外邪，寒温适度，顺应四时季节气候变化，及时增减衣被，以防复感外邪。（1）保持良好、安静的休养环境，避免噪声影响患者休息。（2）室内空气新鲜，避免对流风，减少人员流动。（3）室内光线应柔和，避免强光刺激。（4）室内温度要适宜,保持在20—22℃。不可过高亦不可过低，过高易使体温上升，过低易复感外邪而加重病情；婴幼儿及老年人室内温度应在22—24℃。（5）室内湿度要适宜，保持在50%—60%，冬天可在暖气上放一盆清水,使其蒸发以湿润空气，有条件时可使用加湿器。6、情志护理内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗；做好陪护人员的情志指导。7、临证(症）施护(1)发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者,遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。(2)壮热者，遵医嘱用物理、药物或针刺降温,并做好记录。(3)汗多、口渴、邪热伤津者，多饮淡盐汤或鲜芦根煎汤代茶。服解表药，汗出不止，应报告医师，立即停药，以防虚脱。(4)静脉输液者，应根据病情，严格掌握输液速度，密切观察输液反应。(5)协助患者卧床休息，松解衣领，做好口腔及皮肤护理，口唇干裂者可涂以液状石蜡等。8、健康教育(1)保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。(2)注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动，以不感觉疲劳为宜。注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。(3)饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒、浓茶。(4)根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。(5)积极治疗原发病。4(6)坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复诊。三、神昏神昏是指由多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。病位在脑，与五脏相关。外感五疫之邪，或热毒内攻，或痰火毒浊上扰，阴阳气血逆乱，皆可致心脑受邪，窍络闭塞，神失所司，而发生神昏。病性虚实夹杂，以实为主。【临床表现】突发或在多种疾病的危重阶段发展过程中逐渐出现。神志不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳孔或小或大，口唇发绀,舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。【护理评估】1、生命征、神志、瞳孔等变化。2、既往史、现病史和服药史。3、生活方式、排泄状况。4、心理-社会状况。5、辨证。闭证（阳闭、阴闭）、脱证。【护理常规】1、一般护理按中医内科急症一般护理常规护理。保持呼吸道通畅，患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。遵医嘱留置导尿，记录24小时出人量。保持各种导管通畅，定期更换及消毒。加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理;不能闭目者，可涂以眼药膏或用凡士林纱布、生理盐水湿纱布覆盖，保护眼睛；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。2、对症护理（1）遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上、下齿之间，防止舌咬伤。（2）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、大小便等情况，出现异常,立即报告医师，配合抢救。（3）四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。5（4）出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等，立即报告医师，配合抢救。3、给药护理严格遵医嘱用药，采用鼻伺者，药片、药丸应研末溶化注入，药液温度应在38—40℃。4、饮食护理遵医嘱鼻饲，以流质饮食为主，流质饮食温度在38～40℃。喂食前先抽出胃内容物，一是确定胃管是否在胃内，二是评价胃的功能,然后以温开水20ml冲管。注意饮食搭配，保证足够的营养及水分。5、生活护理(1)保持大便通畅，3日无大便者，按摩腹部，或给中药番泻叶冲服，必要时可进行灌肠。(2)每日按摩肢体，防止其肌肉萎缩及深静脉血栓的形成。(3)病室内及周围环境要保持安静，空气流通，温度适宜，光线柔和，避免各种不良刺激。6、情志护理患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。7、临证(症)施护（1）气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分泌物。（2）神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。（3）脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保暖。（4）突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴。（5）谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻伺中药通便，必要时灌肠。（6）尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术。8、健康教育（1）、保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。（2）、生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。（3）、饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。（4）、保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。（5）、积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。（6）、根据自身的情况,适当参加锻炼，加强肢体功能活动。四、中风6中风是以突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症，并且有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见疾病。四季均可发生，但以冬春季为多见。病位在脑，涉及肝肾，急性脑血管病可参照本病护理。中风是在元气内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或脑脉血溢。中风的核心病机为：元气亏虚、痰游互阻、风火相扇。其中，元气虚为本，淤、痰、火、风为标，其中痰淤为中间病理产物，风、火为最终致病因素。【临床表现】发病年龄多在40岁以上，急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。常见症状为突然昏仆、不省人事、口舌歪斜，半身不遂，言语蹇涩或失语,偏身感觉异常，头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。【护理评估】1、生命征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。2、生活方式及休息、排泄等状况。3、心理-社会状况。4、辨证。风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证，肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血淤、阴虚风动之中经络证。【护理常规】1、一般护理(1)按中医内科急症一般护理常规护理。(2)卧床休息，取适宜体位，避免搬动；若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。(3)注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位。(4)加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者,覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，遵医嘱定时进行膀胱冲洗。(5)伴神昏者参照神昏护理。2、对症护理(1)密切观察患者病情，特别是发病的前3日，往往可能发生急剧的恶化，因此要密切观察患者意识、生命征、神志、瞳孔、四肢活动、语言等情况。7(2)观察病势趋向，中经络与中脏腑可相互转化，中脏腑患者神志渐转清、半身不遂改善说明病情向中经络转变，病势为顺；中经络患者若渐神昏为中脏腑转化，病势为逆。所以，患者发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。(3)观察舌苔变化，舌苔较薄为病轻，舌苔厚者病较重。(4)观察后遗症，中风急性期过后，常有偏瘫、语言蹇涩、大小便失禁等后遗症,经过适当治疗和锻炼可有一定程度的恢复。3、给药护理(1)中药宜温服，服药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干，神志不清者应鼻饲或中药汤剂保留灌肠，服用通腑泻热药后应观察排泄情况。(2)服药后观察患者病情的逆顺变化，应用抗凝溶栓治疗者，监测凝血酶原时间，并观察有无出血倾向。(3)及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。(5)服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕