0326临检中心-张欣欣

如何解读肝炎病毒核酸定量检测结果瑞金医院感染科张欣欣乙型肝炎病毒核酸HBVDNAPrevalenceofHBsAginChinaSero-epidemiologicalSurvey200681,775personssurveyedin160registriesin31provinces;HBsAgprevalence:7.18%(9.72%in1992)LiangXFetal.Vaccine,2009,6550-6557Huntetal.Hepatology2000;31:1037.HBV基因组AntibodiestothevirusAnti-HBc,Anti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBsSeverityofliverdamageBilirubinAlbuminProthrombintimeMarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAgcccDNAMarkersofliverdamageALTASTBilirubin乙型肝炎实验室诊断5HBVDNA定量的临床意义病毒复制的指标长期感染临床转归预测抗病毒治疗指征抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案隐匿性乙肝病毒感染的诊断病毒变异的提示HBeAg+HBeAg-/anti-HBe+(precore/corepromotervariants)ALTHBVDNANormal/mildCHModerate/severeCHModerate/severeCHNormal/mildCHCirrhosisImmuneToleranceImmuneClearanceLowReplicativePhaseReactivationPhaseCirrhosis2000IU/mL2000IU/mLInactivecirrhosis2x108-2x1011IU/mL慢性HBV感染自然过程SlidecourtesyofA.S.F.Lok,MD.200,000-2x109IU/mLInactive-carrierstateHBeAg-chronichepatitisHBeAg+chronichepatitis7HBV病毒载量与肝硬化、肝癌发生显著相关R.E.V.E.A.L.各指南抗病毒治疗适应症对照2005中国指南2007AASLD2008APASL2008Keeffe2009EASLHBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105cp/mLHBVDNA20,000IU/mLHBVDNA20,000IU/mLHBVDNA20,000IU/mLHBVDNA2,000IU/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104cp/mLHBVDNA2,000IU/mLHBVDNA2,000IU/mLHBVDNA2,000IU/mLALT≥2ULN或ALT2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT2ULN或ALT2ULN肝活检显示中重度炎症或显著纤维化ALT2ULN，或年龄40岁且ALT接近ULN的患者，建议进行肝活检ALTULN，或ALT正常但年龄35-40岁，证实有组织学病变和/或血清ALTULN且肝组织活检或有效的非创伤性指标≥MetavirA2F21.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348～3572.LokA.Gastroenterolog2007;132:1586-15943.LiawY-F,etal.HepatolInt(2008)2:pp2664.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315–13415.EASLClinicalPracticeGuideline:ManagementofCHB,JHepatol50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001中国慢乙肝防治指南对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议HBeAg（+）:≥1年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12月（≥2年）HBeAg（-）:≥1年HBVDNA转阴、ALT复常后继续治疗18月（≥2.5年)慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,Vol10,No.4：348～3572009EASL指南推荐的治疗终点•对于HBeAg(+)及HBeAg(-)患者，理想的治疗终点是持久的HBsAg转阴(不论是否伴随血清转换至anti-HBs)•对于HBeAg(+)患者，持久的HBeAg血清转换是令人满意的终点•对于尚未达到HBeAg血清转换的HBeAg(+)患者、及HBeAg(-)患者，基本的治疗终点是HBVDNA持续处于不可测水平EASL.JHepatol2009;50:227–242.根据HBVDNA的应答调整治疗方案12周评估原发无应答24周评估早期疗效预测因素完全应答PCR检测HBVDNA阴性部分应答HBVDNA60到2000IU/mL不充分应答HBVDNA≥2000IU/mL继续治疗每6个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物,或者继续每3个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物,并且每3个月监测1.YFLiaw.Antiviraltherapy200914:13-222.KeeffeE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;6:1315-41治疗中DNA监测对持续应答的预测LAM治疗52周1HBeAg+ETV治疗52周2HBeAg+LdT治疗52周1HBeAg+HBVDNA水平1.ZeuzemSetal.JHepatol;2009;51:11–20;2.YurdaydinCetal.JHepatol2006;44(Suppl2):S36.Abstract80.随访期间PCR阴性的患者(%)n=QLQLQL≥QL≥QL≥QL842096509533020406080100146317255153160203≥HBVDNAandHBsAgarekeytodiagnosisandmonitoringofCHBBrunettoEditorial.JHepatol2010HBsAgandHBVDNAprovidedifferentbutcomplementaryinformationPresenceofHBsAginserumfor6monthsdefinesCHBInhibitViralReplicationEstablishImmuneControlQuantitativeHBVDNAQuantitativeHBsAgOptimizeHBVTreatmentandImprovePatientOutcomesHBVDNAandHBsAg:ComplementarymarkersformonitoringCHBpatientsHBsAglevelsprovidesseparationbetweenrelapsersandrespondersMoucarietal.Hepatology2009Treatmentperiod0Time(weeks)122448729612345678HBVDNA(logcopies/mL)0Sustainedresponders(N=12)*Relapsers(N=18)**Non-responders(N=18)**HBVDNAundetectableatEOTbutdetectedinfollowing24weeksTreatmentperiod122448729612340HBsAg(logIU/mL)Time(weeks)0HBeAg-positivepatientstreatedwithPEG-IFN-2b+/-lamivudinefor52weeks*HBVDNAundetectablebyPCR1yearpost-treatmentDifferenttestsprovidedifferentlevelsofinformationoninfectionandresponsetotherapyHBVDNAHBVDNAAnti-HBsQuantHBsAgHBeAg,HBVDNAHBVDNA,ALTHBsAg,HBeAg,anti-HBe,anti-HBcIgMDiagnoseIdentifyinitialresponsePredictsustainedresponseDemonstratesustainedresponse/indicateimmunityModifiedfromPawlotskyetal.Gastroenterol2008Initiatetherapy野生型病毒及其变异株自然界物种普遍存在变异，变异是生物适应环境谋求生存的重要方式，对遗传进化有重要意义。野生型病毒包括多种有差异的毒株，表现为不同的基因型、亚型病毒变异是指基因型以外的改变变异类型：点突变、重组、移框突变病毒变异的结果负性选择：发生对病毒自身是致死性的或有害的改变适应性选择：复制能力增强逃避免疫清除：一处或多处氨基酸替代改变了病毒表位耐药逃逸：病毒基因序列中有效靶位的改变,停药后野毒株可重新成为优势株，抗药性可以消失PreC突变和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎DNAATGATGTAGP25e固定裂解部位P15-18eP21C组装病毒血清可变裂解部位内质网DNAATGATGTAGP21C组装病毒？终止密码（A）（B）ATG启动密码子，TAG终止密码子。单线表示DNA，条带表示抗原蛋白，灰带表示信号肽。由第一个（前C）ATG编码HBeAg的前体P25e，裂解为HBeAg（P15-18e）；由第二个（C基因）ATG编码HBcAg（P21C）。前C区A83变异使HBeAg缺失。P25e的残端作用不明。PrecoremutationsaremorelikelywithHBVgenotypesB,C,D,E1858LoopBulgeStemIIStemI1896WildTypeTGEnhancedstabilitybasepairing1858LoopBulgeStemIIStemI1896PrecoreMutantTAqHBeAgbyPC/BCPsequence020004000600080001000012000140001600001234HBeAg(PEIU/ml)WTBCPPCMann-WhitneyU-Testp0.05HBVVariantsandHBeAgTitreinvivoPC/BCPvariantsreduceHBeAgtitreWildtypeBCPPCHBeAgcorrelatedweaklywithserumHBVDNAr=0.35p=0.001HBeAg:Viralload0.E+005.E-011.E+002.E+002.E+003.E+003.E+004.E+004.E+005.E+00024681012LogVL(copies/ml)LogHBeAg(PEIU/ml)PrevalenceofHBeAg-veCHBAmongHBsAgCarriersinAsiaInAsiaamedianof50%(range19-100%)ofHBeAg-veCHBpatientshaveprecoremutants19%21%16%IndiaChinaJapan11%HongKongTaiwan20%HBsAg突变的产生及其临床意义Naturallyoccurring(variations)VaccinationInjectionsofHBIGMutationsintheoverlappingpolymerasegene(antiviral-drug-associated)MutantvirusesmayescapedetectionbycertaincommercialHBsAgkitsMutat