卒中中间库数据规范V1[1].0

基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范(V-1.0)国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会办公室中国卒中数据中心2013-12-18基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.01一、住院卒中相关病例入选条件及流程说明1.1病例入选条件设定时间段（最近3年住院）无身份证号排除年龄≥18岁脑卒中相关科室根据相关专家建议，目前初步选择以下11个脑卒中相关临床科室，可根据本医院临床科研需要进行相关科室增删。1急诊科（指急诊留观病房）2.神经内科、3神经外科、4.心内科、5.心外科、6.血管外科、7.内分泌、7.肾内科、8体检科（指特指体检病房）、9.老年科、10.康复科、11.中医科。1.2病历数据集成归档流程病历数据集成、归档流程如图1所示。图1卒中住院病例数据集成归档流程1.3卒中住院病例中间库数据内容根据国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程要求，相关领域专家的建议，并在前期基地医院CSDI系统部署的试点工作基础上，设计、制订出《基地医院卒中住院病例中间库数据结构及规范》。根据临床数据结构化程度的不同，基地医院住院卒中病例中间库数据集成归档内容可包含结化数据和非结构化数据等两类数据。结构化数据内容，由13个数据集（具体见表1）组成，通过建立的数据视图，以结构化或半结构化的数据格式，利用CSDI卒中数据集成工具，从各个临床业务系统，包括HIS、LIS、CIS、RIS等系统进行数据自动抽取并传输到中间库服务器进行存储。图2为E-R图所示。基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.02图2E-R图基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.03表1住院卒中病例数据集编目序号名称数据集说明数据来源参考1.住院患者基本信息表TB_Patient_Information病人基本信息HIS/电子病历2.住院诊断记录表TB_Diagnosis诊断信息HIS/电子病历3.住院用药记录表TB_CIS_DrAdvice住院用药信息HIS/电子病历4.入院/出院/死亡记录TB_CISADERecord入院、出院及死亡登记信息HIS/电子病历5.住院病程记录表TB_CIS_Progress病程记录电子病历6.住院体征记录表TB_CIS_Signs体格检查信息HIS/电子病历（体温单/体征单）7.住院手术记录表TB_Operation手术信息HIS/电子病历8.住院检验记录表TB_LIS_Report临床检验信息LIS/HIS/PACS9.住院检查记录表TB_RIS_MedicalImage影像检查信息RIS/HIS/PACS10.住院病理检查记录表TB_RIS_Pathology病理检查信息RIS/HIS/电子病历11.住院病案首页主体信息表TB_ArchiveCase本次住院信息HIS/电子病历12.住院费用表TB_HospitalFee本次住院费用HIS/电子病历13.住院神经系统功能评分TB_ASSESS入院/出院时神经系统功能评分HIS/电子病历13.1NIHSS评分表TB_ASSESS_NIHSS电子病历13.2MRS评分表TB_ASSESS_MRS电子病历13.3GCS评分表TB_ASSESS_GCS电子病历13.4ESSEN评分表TB_ASSESS_ESSEN电子病历13.5BI评分表TB_ASSESS_BI电子病历基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.04非结构化数据内容，即将完整的电子病历数据或PACS数据直接以非结构化文本方式或Dicom数据格式导出。归档。为满足基地医院更为精细化、个性化临床科研和质控需求提供数据支撑。电子病历数据是将符合病例入选条件的个案病历，以PDF或Word两种文本输出格式从电子病历系统导出，然后通过CSDI工具传输到基地医院中间数据库服务器进行存储。PACS影像数据是以符合DICOM数据标准的数据传输格式从PACS系统导出，通过CSDI工具传输到基地医院中间数据库服务器进行存储（如果基地医院不具备该部分数据的对接条件，可延期进行）。图3住院卒中病例数据集编目基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.05二、住院卒中病例中间数据库的数据内容基地医院住院卒中病例中间数据库数据结构及规范如下：表2.1~2.13中数据字段除必要说明（如医院系统缺失）外一般为必填项。如果字段名分类不能适用本规范，请使用本医院原有的字段分类或文本格式。2.1患者基本信息表病人信息表（TB_Patient_Information）序号名称字段名数据类型必填说明1.流水号PIIDIntY自增长2.身份证号SFZHVarchar(64)Y15/17/18位3.病人编号BRBHVarchar(64)Y病人在本医院系统中的唯一标示，主索引4.组织机构代码ZZJGDMVarchar(64)Y5.单位编码DWBMVarchar(64)Y在脑卒中筛查系统中的编码6.医院名称YYMCVarchar(128)Y7.医疗付款方式YLFKFSVarchar(128)Y01.城镇职工基本医疗保险02.城镇居民基本医疗保险03.新型农村合作医疗04.贫困救助05.商业医疗保险06.全公费07.全自费08.其他社会保险99.其他8.健康卡号JKKHVarchar(128)Y9.住院次数ZYCSVarchar(128)Y10.门诊号MZHVarchar(128)Y11.姓名XMVarchar(128)Y12.性别XBVarchar(128)Y1.男性2.女性13.出生日期CSRQVarchar(128)YYYYY-MM-DD14.年龄NLVarchar(128)Y15.出生地CSDVarchar(256)Y16.籍贯GGVarchar(256)Y17.民族MZVarchar(128)Y01.汉族02.蒙古族03.回族04.藏族05.维吾尔族06.苗族07.彝族08.壮族09.布依族基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.0610.朝鲜族11.满族12.侗族13.瑶族14.白族15.土家族16.哈尼族17.哈萨克族18.傣族19.黎族20.傈傈族21.佤族22.畲族23.高山族24.拉祜族25.水族26.东乡族27.纳西族28.景颇族29.柯尔克孜族30.土族31.达斡尔族32.仫佬族33.羌族34.布朗族35.撒拉族36.毛难族37.仡佬族38.锡伯族39.阿昌族40.普米族41.塔吉克族42.怒族43.乌孜别克族44.俄罗斯族45.鄂温克族46.崩龙族47.保安族48.裕固族49.京族50.塔塔尔族51.独龙族52.鄂伦春族53.赫哲族54.门巴族55.珞巴族56.基诺族97.其他18.职业ZYVarchar(128)Y11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他19.婚姻HYVarchar(128)Y10.未婚20.已婚21.初婚22.再婚23.复婚30.丧偶40.离婚90.未说明的婚姻状况20.现住址XZZVarchar(128)Y21.电话DHVarchar(128)Y可以存储多个,逗号分隔22.现住址邮编YB1Varchar(128)Y23.户口地址HKDZVarchar(128)Y24.户口地址邮编YB2Varchar(128)Y25.工作单位及地址GZDWJDZVarchar(128)Y26.单位电话DWDHVarchar(128)Y27.单位邮编YB3Varchar(128)Y28.联系人姓名LXRXMVarchar(128)Y29.联系人关系GXVarchar(128)Y1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他30.联系人地址DZVarchar(128)Y31.联系人电话DH2Varchar(128)Y可以存储多个,逗号分隔32.时间戳：TIME_STAMPdatetimeY病人档案归档时间(增量抽提的时间标示)基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.072.2诊断记录表诊断记录表（TB_Diagnosis）序号名称字段名数据类型必填说明1.流水号DIDIntY自增长2.身份证号SFZHVarchar(64)Y15/17/18位3.住院号ZYHVarchar(64)Y病人本次住院唯一标示4.病案号BAHVarchar(64)Y5.病人编号BRBMVarchar(64)Y病人在本医院系统中的唯一标示，主索引6.组织机构代码ZZJGDMVarchar(64)Y7.单位编码DWBMVarchar(64)Y在脑卒中筛查系统中的编码8.诊断名称ZDVarchar(256)Y9.诊断编码JBDMVarchar(128)YICD-10编码10.诊断类型ZDLXVarchar(128)YCV5502.20疾病诊断类别代码11.出院病情编码CYBQBMVarchar(128)YCV05.10.010病情转归代码12.入院病情RYBQVarchar(128)Y1.有2.临床未确定3.情况不明4.无13.诊断时间ZDSJVarchar(128)YYYYY-MM-DDHH:mm:ss14.时间戳TIME_STAMPDateTimeY病人档案归档时间(增量抽提的时间标示)2.3住院用药记录表住院用药记录表（TB_CIS_DrAdvice）序号名称字段名数据类型必填说明1.流水号CDIDIntY自增长2.身份证号SFZHVarchar(64)Y15/17/18位3.住院号ZYHVarchar(64)Y病人本次住院唯一标示4.病案号BAHVarchar(64)Y5.病人编号BRBMVarchar(64)Y病人在本医院系统中的唯一标示，主索引6.组织机构代码ZZJGDMVarchar(64)Y7.单位编码DWBMVarchar(64)Y在脑卒中筛查系统中的编码8.相关医嘱IDYZIDVarchar(128)Y相关医嘱ID9.医嘱类别YZLBVarchar(128)Y1.长期2.临时3.出院4.门诊9.其他（引用CV5402.01医嘱类别代码）10.药品编号YPBHVarchar(64)Y药监局11.药品编码YPBMVarchar(64)Y本医院系统中编码12.药品类别YPLBVarchar(128)Y如对应CV5301.06药物类型代码，则采用CV5301.06药物类型代码，否则填入本医院药品类别名称基地医院卒中住院病例中间数据库数据结构及规范V-1.0813.药品名称YPMCVarchar(1024)Y本医院系统中命名14.通用名YPTYMVarchar(1024)Y15.商品名YPSPMVarchar(1024)Y16.厂家YPCJVarchar(1024)Y17.开药数量SLVarchar(128)Y18.开药单位DWVarchar(256)Y19.药品规格GGVarchar(256)Y20.剂型JXVarchar(128)Y如对应CV5301.01药物剂型代码，则采用CV5301.01药物剂型代码，否则填入本医院药品类别名称21.剂量JSVarchar(128)Y例：0.322.剂量单位JSDWVarchar(128)Y例：g/粒23.用量YLVarchar(128)Y例：1.024.用量单位YLDWVarchar(128)Y例：g25.用药频次YYPCVarchar(128)Y文本，一时段内用药次数。如：一日三次。26.给药途径(用法)GYTJVarchar(512)Y文本27.用药天数YYTSVarchar(64)Y28.开药时间KSSJVarchar(128)YYYYY-MM-DDHH:mm:ss29.执行时间ZXSJVarchar(128)YYYY-MM-DDHH:mm:ss30.用药开始时间YYKSSJVarchar(128)YYYYY-MM-DDHH:mm:ss（长期医嘱适用）31.用药停止时间YYTZSJVarcha