卒中后抑郁

卒中后抑郁PoststrokedepressionPSD主要内容PSD定义及概述PSD病因及影响因素PSD的发病机制PSD的诊断和危害PSD的治疗一、卒中后抑郁的定义是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。卒中后抑郁的概述卒中后抑郁是脑血管病常见的并发症之一。1924年Bleuler指出脑血管病后,患者常伴行为和心理障碍。1951年再次指出，脑血管病后抑郁情绪可持续数月或更久。1977年首次由Folstein等报道为卒中后常见伴随症状，属于血管性抑郁（Alexopoulos,1997)1980年初正式命名为脑卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）目前PSD已引起广大医务工作者广泛重视。Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌症门诊病人42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病患病率0%10%20%30%40%50%流行病学报道不一，PSD的总发生率为22-79%不等美国每年患卒中的600万人中，PSD的发生率为22-60%。国内，PSD的发生率约为23.0-76.1%。病程不同阶段发生率不同：PSD在卒中后6个月和24个月发生率最高。最危险时期：卒中后2年高峰期：特别是3-6月；卒中后1-3月（60%）脑出血急性期5-9天：55%自杀意念高达17%报告人调查人数检查形式卒中后时间有抑郁表现者RobinsonEastwoodPhilipMonicaAndersenBurvill100879498285191DSM-ⅢDSM-ⅢDSM-ⅢHDRS量表DSM-Ⅲ急性期3年1年47（27%重）（20%轻）54%（14%重）（40%轻）37%（15%重）（22%轻）3个月内31%一年时16%二年时19%三年时29%41%28%（重17%）（轻11%）脑卒中后抑郁症发生率二、卒中后抑郁的病因抑郁症状是脑部病变的直接结果，大多数学者认为大脑损伤的不对称性对卒中后抑郁的发生有影响身体瘫痪等对患者的心理影响是刺激抑郁发生的原因影响卒中后抑郁的相关因素PSD的人口学相关因素年龄：双峰表现：“青年”“老年”性别:女男（？）病程：急性期恢复期（？）发病次数：再次中风首次卒中PSD与性格、日常生活能力的关系抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson2000；Jonasetal.,2000)、家族史卒中后抑郁与家庭关系脑卒中后抑郁与脑病灶相关性大量文献报道PSD与脑病灶的关系不同研究中PSD与脑病灶的关系疾病不同时期PSD与脑病灶的关系不同人群中PSD与脑病灶的关系卒中后抑郁与病灶的关系Robinson等提出在大脑左前区域,损伤前界接近额极的卒中与PSD发生有关。Herrmann等认为左额叶和左基底节损伤更易患PSD。与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域A：脑外侧面B：脑内侧面C：脑冠状面大量文献报道PSD与脑病灶的关系不同研究者观察PSD与卒中部位的关系FavoursRightFavoursLeft不同时期观察PSD与卒中部位的关系FavoursRightFavoursLeft不同人群观察PSD与卒中部位的关系FavoursleftFavoursright脑卒中后抑郁与脑病灶相关性PSD与脑卒中病灶关系研究层面大脑半球对称性损伤容积损伤前界距额极的距离皮质或皮质下损伤脑萎缩等等结果矛盾：选择性偏移方法学缺陷？脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性病灶部位是最重要的独立危险因素（？）急性期左半球病灶左前半球皮质或皮质下病灶左额背外侧病灶（BA9、46）病灶近距离于左额极（(Robinsonetal1984a;RobinsonandSzetela1981;Starksteinetal1988b;Starksteinetal1987)脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性卒中后1-2年与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimodaetal，1999）Carsonetal(2000):大脑前部损害Morrisetal(2000)：靠近额极病变与PSD程度具有特异性关系，但未证明抑郁半球偏利性Singhetal2000Stroke和CarsonAJ2000Lancet报道相反结果近来相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位的关系不确定(Bhogaletal,2004)脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性与抑郁相关的主要部位：前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶而顶叶和桥脑与PSD无关梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？皮层下脑萎缩-重要易感素质？！卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但是最主要的加速因素。神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重度抑郁可延缓神经功能恢复。脑卒中后抑郁与认知功能的关系Kauhanenetal(1999)采用Mini-MentalStateExam(MMSE)和其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者:脑卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力和精神运动速度能力障碍相关尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社会角色转化社会家庭支持负性生活事件社会因素生物学因素社会功能低下：神经症个性抑郁病史遗传易感性神经循环神经化学抑郁认知障碍失语残疾三、卒中后抑郁的发生机制PSD的发生机制两种假说卒中病灶机制神经递质机制细胞炎性因子机制基因多态性机制生物学机制假说反应性机制假说FangJ,etal.NeurolRes.2009Nov;31(9):904-9.卒中病灶机制：脑卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路循环-病变解剖部位假说：NE和5-HT能神经元受体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后通过深层皮质到达额叶皮质，形成额叶/颞叶-基底节-脑干腹侧环路，该环路调控情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知和性冲动，而损伤该通路可导致抑郁Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。抑郁症的神经调节环路基因遗传因素：5-HTT5HT2A，5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症神经化学神经内分泌神经免疫炎性细胞因子等单胺假说神经递质受体假说GABA假说细胞内信号转导假说胆固醇假说HPA、HPTGH、退黑激素、卵泡刺激素、睾丸素等细胞炎性因子机制1.影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降2.可强效地激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度3.可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁MolecularPsychiatry(2006)11,984–991.脑卒中后抑郁（PSD）与海马的关系近年来研究强调“海马损伤是抑郁的常见的病理改变”（RaberJ，FanY，MatsumoriY，etal.Irradiationattenuatesneurogenesisandexacerbatesischemia-induceddeficits.AnnNeurol，2004，55：381-389.）应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率”（HennFA，VolmayrB.Neurogenesisanddepression:etiologyorepiphenomenon?BiolPsychiatry，2004，56：146-150.海马神经细胞再生障碍假说：“PSD大鼠脑卒中后海马齿状回原位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例下降，胶质细胞比例增加。”（王少华，张志珺，等.脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存活和分化状态.ChinJNeurol，September2008，Vol.41，No9：614-617.）抗抑郁剂对PSD海马神经细胞保护的研究证据初探：“抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁作用”（SantarelliL,SaxeM，GrossC，etal.Requirementofhippocampalneurogenesisforthebehavioraleffectsofantidepressants.Science，2003，301：805-809.四、卒中后抑郁的临床表现PSD临床上较常见但诊断又十分困难：无统一诊断标准，缺乏特殊的仪器及特异性实验室指标发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，所以误诊、漏诊极多。PSD的核心症状①大部分时间内感到不开心、闷闷不乐,甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退,每天大部分时间都感到生活枯燥无意义,感到度日如年;经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死;严重者有自杀的倾向。PSD的非核心症状①生理症状：如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责自罪,无价值感,自杀和自伤,注意力下降。PSD的临床特点①患者一般不主动叙述或掩饰自己情绪体验，而多以失眠、疼痛、消化道、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③常伴随一定的认知功能损害，表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴焦虑或躯体化症状。④患者存在症状不典型或交流障碍时，诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。如发现患者愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝望等表情时，即使患者口头上未明确有情绪低落、兴趣减退等明显的抑郁症状，也应高度警惕其为PSD患者。脑卒中后抑郁临床分型重型抑郁：抑郁症状：悲伤、焦虑、早醒、食欲减退、厌世或自杀自然病程：1年脑损害部位：左半球额叶皮质或基底节轻型抑郁：抑郁症状：能力减退、社会性退缩、兴趣丧失、睡眠障碍、流泪自然病程：1-2年脑损害部位：不恒定PSD诊断标准卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。ICD-10将PSD归入“器质性精神障碍”；DSM-V归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”；CCMD-3归入“脑血管病所致精神障碍”。PSD诊断标准-卒中后抑郁临床实践的中国专家共识同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；④精神运动性迟滞或激越；⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；⑨食欲不振，或体重明显减轻；B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。脑卒中后抑郁评定量表常用