卒中急性期的血压血脂管理-董可辉

卒中急性期的血压血脂管理卒中急性期的血压血脂管理卒中急性期的血压血脂管理董可辉首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心卒中十大危险因素INTERSTROKEO'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群归因风险比(%)危险因素•2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险•高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳大利亚亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)1101201301401501601701101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0AsiaPacificCohortStudiesCollaboration,EurEurJJCardiovascCardiovascPrevPrevRehabilRehabil.2005,12(5):484.2005,12(5):484--9191LewingtonS, et al. Lancet. 2002;360:1903‐1913.2‐mm Hg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of IHD mortality•Meta‐analysis of 61 prospective, observational studies•1 million adults•12.7 million person‐years血压降低2mmHg，血管事件下降StaessenJA, et al. J Hypertens. 2003;21:1055‐1076.Odds Ratio(experimental/reference)1.501.251.000.750.500.25‐50510152025P.0001Difference (reference minus experimental) in SBP (mm Hg)Recent trialsOlder trials placeboMRC1RecentAASK L vsHABCD/NT L vsHALLHAT/LisBlacksALLHAT/Lis65ALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEDIABHYCARANBP2LIFE/ALLELSALIFE/DMNICOLEPREVENTIDNT2SCOPEOlder trials activeALLHATATMHEWPHEHEPHOPEHOT M vsHINSIGHTHOT L vsHSTONEUKPDS L vsHPROGRESS/ComSTOP 1RCT70‐80MRC2SHEPSyst‐EurPART2/SCATSTOP2/ACEIsUKPDS C vsAMIDAS/NICS/VHASSTOP2/CCBsPROGRESS/PerPATSRENAALSyst‐ChinaOlderCAPPPNORDIL荟萃分析20trialsinvolving149,407patientstherewasnofurtherbenefitifthewithin-trialdifferencesexceededabout15mmHg.Leonardi-Beeetal.Stroke2002;33:1315-20N=17,398收缩压与死亡Spriggetal.JHypertension2006;24:1413-17N=1,384收缩压与早期卒中复发AHA/ASA指南血压推荐•为了预防卒中复发和其他血管事件，推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗（I，A）•无论是否有无高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者是合理的（IIa,B）•绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，应个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，而JNC7定义的正常血压水平是＜120/80mmHg（IIa,B）•能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I，A)卒中急性期何时开始启动降压治疗？10什么是急性期：从再灌注治疗角度•2/3患者在1－2周血压下降•这个时期血压波动明显什么是急性期：从应激反应角度SCAST研究设计多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年龄71岁症状发作30h内收缩压≥140mmHg，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为90mmHg0-2R坎地沙坦4mg→16mg×7dN=1,017安慰剂×7dN=1,012N=2,092天随访6个月3-7d治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：坎地沙坦治疗组血压降至平均147/82mmHg，安慰剂组为152/84mmHgScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial(SCAST)PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S01406736(11)60163-3终点事件•Published Online•February 11, 2011•DOI:10.1016/S0140‐•6736(11)60163‐3PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3SCAST结论：6个月时：•两组的主要复合终点发生率无显著差异，经校正分析显示：复合血管终点事件：有效治疗组12%，安慰剂组发生率为11%，两组的校正风险率(aHR)均为1.09mRS评分7种分值的患者数相似，6个月时mRS评分为1分的患者最多：治疗组和安慰剂组分别有290例和317例，mRS评分为0分治疗组和安慰剂组分别有175例和192例死亡：治疗组和安慰剂组分别有84例和78例•2日内发生卒中进展：治疗组和安慰剂组分别有6%和4%，(风险比为1.47，P=0.04)•两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异研究者据此认为：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同；但是降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降压荟萃分析PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3溶栓后血压控制Stroke.2009;40:2442-2449SITS-ISTR溶栓后血压控制•结论：溶栓第一天平均收缩压141-150mmHg时，患者的临床预后最佳高血压患者病情恶化与停用7天降压药物有关溶栓后SBP升高，预后不良首次发现的高血压患者，降压治疗与良好预后有关Stroke.2009;40:2442-2449•急性期降压应该谨慎•24小时之后！何时启动急性缺血性卒中的降压仍不清楚•操作：既往服用降压药物的患者7天内可以启用降压药；未服用降压治疗的患者发病1周启动降压治疗卒中急性期何时开始启动降压治疗降压目标值及药物选择？•为了预防卒中复发和其他血管事件，推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗（I，A）•无论是否有无高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者是合理的（IIa,B）•绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，应个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，而JNC7定义的正常血压水平是＜120/80mmHg（IIa,B）•能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I，A)Guideline type       Organization    Pub year                Goal Bp                                               JNC7 (USA)      20031)                       ≤140/90mmHg                     Hypertension       ESH (EU)          20072)               ≤130/80mmHg                    CHL (China)     20093)                      ≤130/80mmHg ASA (USA)       20064)uncertain, individual                         Stroke                     ESO (EU)         20085)              uncertain, individualGuideline               China                20106)               Generally ≤140/90 ideal ≤130/80 mmHgASA‐ICH           20107)140/90mmHgASA‐IS              20118)uncertain, individual1)Hypertension2003;42:12061)Hypertension2003;42:1206––125212522)JHypertension.2007,25:11052)JHypertension.2007,25:1105--118711873)ChinHypertensionGuideline,20093)ChinHypertensionGuideline,20098)Stroke,online2011,Jan8)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;5774)Stroke2006;37;577--6176175)5)CerebrovascCerebrovascDisDis2008;25:4572008;25:457––5075076)Chin6)ChinNeurolNeurolJ,2010,43:1J,2010,43:1--7,7)Stroke,onlineJul22,20107,7)Stroke,onlineJul22,2010目标值二级预防研究太少！ESH2009reappraisal，JHypertension2009,27:2121–2158血压不是越低越好—2009ESH再评价Tests for homogeneity (combination vssingle drug): both .001.MacMahonS, et al. Lancet. 2001;358:1033‐1041.Events(No.)Riskreduction(95%CI)ActivePlaceboStrokeSingledrug2272374%(-15%-20%)FavorsActiveFavorsPlacebo0.52.0HazardRatio1.0Combination15025543%(30%-54%)Combination23136740%(29%-49%)Total45860426%(16%-34%)Singledrug1571655%(-19%-