卒中患者的血脂血压管理

卒中患者的血脂和血压管理张震中新疆医科大学附属中医医院脑病二科卒中：困扰全球的难题，低中收入国家更突出•该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家•结果发现，从1990到2010年，高收入国家卒中发病率降低了12%，而中、低收入国家增加了12%KrishnamurthiRV,etal.LancetGlobHealth.2013;1(5):e259-81在中国，卒中已跃居为首位致死原因•2010GBD研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估•研究表明，卒中成为导致中国人死亡的首位原因，超过了缺血性心脏病和COPD1.YangG,etal,Lancet.2013;381(9882):1987-20152.中国心血管病报告2013死亡数（百万）123中国卒中复发率居高不下WangZ,etal.PLoSOne.2013;8(2):e56459•从中国卒中登记数据库连续入选12415例缺血性卒中患者，其中11560例随访满一年。•结果显示，男性患者一年卒中复发率为16.4%，女性为19.9%，这表明，中国卒中复发率非常高。卒中复发率（%）卒中的主要危险因素中高血压、血脂异常居前列O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-236美国卒中死亡率呈下降趋势，降压降脂功不可没•多中心、前瞻性、队列研究，纳入4个不同社区的14357例基线无卒中史的受试者•结果显示，1987-2011年间，卒中后全因死亡率呈下降趋势，且卒中死亡率的降低与降压药及降脂药的使用增加有关。其中，降压药使用率由29.5%升至43.4%；降脂药使用率由3.8%升至12.9%1.SilviaKoton,etal.JAMA.2014;312(3):259-682.RalphL,etal.JAMA.2014;312(3):237-8卒中后全因死亡率呈下降趋势，每10年整体绝对下降8.09/100卒中患者的血脂管理1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9342.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88缺血性卒中/TIA划归动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)范畴临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）2014美国NLA血脂异常管理建议22013ACC/AHA:ASCVD指南12013IASpositioningpaper12014NICE指南32014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南4降低ASCVD事件被指南一致推荐为降脂治疗的最终目标1.ExpertDyslipidemiaPaneloftheInternationalAtherosclerosisSocietyPanelmembers.JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-602.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9343.RabarS,etal.BMJ.2014;349:g4356.dio:10.1136/bmj.g43564.KernanWN,etal.Stroke.45(7):2160-2365.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-882014美国NLA血脂异常管理建议52013ACC/AHAcholesterolguideline2权威指南一致推荐：他汀类药物为血脂异常患者的一线治疗2013ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南22014NLA血脂异常管理建议32007中国成人血脂异常防治指南11.中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-4192.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9343.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-883/21/20202014年AHA/ASA卒中/TIA一级预防指南血脂管理建议•2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到，对于具有10年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防（Ⅰ，A）；•对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用（IIb，B）；•纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确（IIb，C）；•除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实（IIb，C）。3/21/20202014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理建议•对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥2.6mmol/l的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）；•对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C2.6mmol/l的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）；•对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议（Ⅰ，A）。目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究：SPARCL研究主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间立普妥®80mg/d安慰剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者（n=4,731）6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多个中心双盲阶段AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）14对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者，阿托伐他汀被证实显著降低ASCVD事件主要终点1各类卒中亚型风险一致降低21.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-592.AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9在广泛的ASCVD患者及高危人群中，立普妥被证实有效降低卒中风险冠心病225%P=0.002急性冠脉综合征(ACS)450%P=0.04527%P=0.0236高血压合并多种危险因素伴高胆固醇血症148%P=0.016糖尿病伴高胆固醇血症31.SeverPS,etal.Lancet;2003;361:1149-582.LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352:1425-353.HitmanGA,etal.Diabet.Med.2007;24:1313-214.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-182012FDA修改调脂药说明书:“取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”12013ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测21.(25PtB):2889-934开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高临床无需过多顾虑2012FDA和2013ACC/AHA血脂指南：他汀引起的肝酶升高无需过度担忧NewmanCB,etal.AmJCardiol.2003Sep15;92(6):670-6汇总44项立普妥®临床研究，ALT/AST3×ULN发生率与安慰剂相当阿托伐他汀具有良好的肝脏安全性卒中患者的血压管理3/21/2020重视清晨血压的管理20Ohasama研究证实：清晨血压越高，卒中风险越高•本研究对日本2421例自然人群血压变异性与死亡率和卒中发生率进行了分析，中位随访时间为12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例发生卒中•结果发现，清晨血压越高，卒中风险越高（P＜0.0001）AsayamaK,etal.2013;61(1):61-9平均清晨血压（mmHg）10年风险（%）心脑血管死亡卒中np：纳入人数ne：发生事件数21清晨血压比夜间血压能更好预测卒中风险所有人群治疗人群未治疗人群NTNTNTM-HTM-HTM-HTE-HTE-HTE-HTS-HTS-HTS-HT107410.70.4卒中/TIA相对风险(RH±95%)•清晨血压和夜间血压均与卒中风险相关，但清晨血压能更好预测卒中风险，特别是正在接受降压治疗的人群NT：血压正常；M-HT：清晨高血压；E-HT：夜间高血压；S-HT：持续性高血压AsayamaK,etal.Hypertension.2006;48(4):737-43指南及专家推荐：最佳控制血压方案是有效控制24小时血压，尤其是清晨血压最佳控制血压方案是有效控制24h血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6162.KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73清晨血压达标意味着24h血压达标从临床实践角度出发，清晨血压控制在＜135/85mmHg以下，意味着24小时血压得到严格控制，如此带来的保护作用远远高于基于诊室血压评估结果23/21/2020卒中急性期的血压管理3/21/20202014年AHA/ASA卒中/TIA一级预防指南血压管理建议•建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗（Ⅰ，A）；•对高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式（Ⅰ，A）；•高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg（Ⅰ，A）；•相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗（Ⅰ，A）；•建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制（Ⅰ，A）。3/21/20202014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血压管理建议•降压治疗适用于未经治疗的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg（Ⅰ,B）；降压治疗对收缩压140mmHg和舒张压90mmHg患者无确定益处（Ⅲ，C）。•降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/TIA患者预防其他血管事件（Ⅰ，A）。•降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压140mmHg和舒张压90mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为130mmHg（Ⅱb，B）。26众多循证证据一致证实：络活喜®有效降低血压，更多心脑获益