卒中的康复治疗之新进展

脑卒中的康复治疗---------之新进展•脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。•脑卒中是一组急性脑血管病的总称。一常见的病因动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。二分类（一）急性脑血管疾病：由称为脑血管意外（脑卒中、中风）缺血性脑梗死脑栓塞出血性脑出血蛛网下腔出血TIA（二）慢性脑血管疾病：脑动脉硬化症、血管性痴呆三脑卒中的流行病学特征高发病率：180/10万患病者600万高死亡率120/10万高致残率70—80%中度致残率40%以上四脑卒中导致的障碍由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。急性期内导致的障碍：偏瘫70-85%移动障碍70-85%视知觉障碍60-75%日常生活活动能力完全依赖40-65%需要帮助20-60%构音障碍55%坐位平衡45%抑郁40%本体感觉障碍40%偏盲20%失语2-35%吞咽困难15-35%偏侧忽略10-35%近记忆丧失10-20%五脑卒中住院患者的去向死亡18—25%转入护理院15—30%转入康复机构5—20%转入家庭35—60%由此可见，转入护理院和家庭占多数六脑卒中常用社区康复评定方法（一）肌力评定肌力分级目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级级别标准0无肌肉收缩1有肌肉收缩，但无关节活动2不抗重力能完成全关节范围活动3抗重力能完成全关节范围活动4抗部分阻力能完成全关节范围活动5抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）（二）关节活动度评定关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（1）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。（2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。1．测量工具量角器2．测量方法及主要关节的正常活动范围（三)肌张力与痉挛的评定1.肌张力及其分级肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法。肌张力临床分级等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体无反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体由持续性阻力反应（二）痉挛评定痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（MAS）改良Ashworth痉挛量表等级标准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难。4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。（三）偏瘫运动功能评定Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段阶段前臂手下肢ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ无任何运动，肌张力低迟缓。开始出现痉挛，肢体出现共同运动痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90°（1）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90°（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90°时，前臂可旋前和旋后。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（≤5秒）无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。能进各种抓握动作，但比肩车稍差。无任何运动，肌张力低迟缓。出现小范围的随意运动。随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。在坐位时，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。能完成更复杂的分离运动：（1）直立位，髋伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。说明：•阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。•阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。•阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，•阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。•阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。•阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。（四）步行能力评定：步行能力分级（Holoden)分级特征表现0级无功能患者不能行走，或需要俩人协助才能走，完全依靠轮椅。1级需大量持续性帮助需一人连续不断搀扶才能行走或保持平衡，使用双拐。2级需少量帮助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁边给与间断地、接触身体的帮助以保持平衡和安全，或使用单拐、手杖。3级需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需一人在旁边监护或语言指导但不接触身体。4级平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助监护。5级完全独立在任何地方都能独立行走。（五）协调与平衡评定1.平衡评定——平衡障碍严重程度分级级别特征Ⅴ能单腿站立Ⅳ能单腿跪立Ⅲ能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿Ⅱ—3能双腿站立Ⅱ—2能双膝跪立Ⅱ—1能手膝位支撑Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着0伸直下肢时不能坐2.协调能力评定a.指鼻试验b.指向他人手指试验c.指对指试验d.拇指对指试验e.旋前、旋后试验f.轮替试验g.跟膝踝试验康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗。（其它略）（六）心肺功能评定（七）日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。(ADL)评定常用Barthel指数（BI）Barthel指数评定表项目评分标准1.大便0分＝失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周＜1次）10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次）10分=能控制3.修饰0分＝需要帮助5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分＝依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10分=自理项目评分标准6.转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助10分=需少量（1人）辅助15分=自理7.活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行5分=在轮椅上能独立行动10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）15分=独立步行（可用辅助器）8.穿衣0分＝完全依赖他人5分=需一半辅助10分=自理9.上下楼梯0分＝不能5分=需帮助10分=自理10.洗澡0分＝完全依赖他人5分=自理Barthel指数评分结果分析：根据评分结果可以判断ADL能力问题：0—20分，极严重功能缺陷25—45分严重功能缺陷50—70分中度功能缺陷75—95分轻度功能缺陷100分ADL自理脑卒中的肢体康复中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现。异常情况：1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）3.运动方式（模式）异常4.正常的姿势反射丧失5.运动控制能力丧失注意：1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。恢复期的康复恢复早期：病后1—3月恢复期包括恢复中期：病后3—6月恢复晚期：病后6月—2年恢复期相当于BrunnstromⅢ期，而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的最佳时期，要及早、正规地治疗，重视。（一）康复目标：最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。（二）康复训练方法1.抗痉挛模式（患者在仰卧位时）偏瘫患者的痉挛模式：头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。拇指：内收、屈曲。手指：屈曲。（1）躯干抗痉挛模式：由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵拉患侧躯干的屈肌将缓解异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势——牵拉患侧躯干使之伸展。方法：A.牵拉躯干患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。B.桥式运动C.患者被动从仰卧位俯卧位（向健侧翻身）D.中心关键点的控制（2）肩部抗痉挛模式：A.肩向前、向上方伸展。B.巴氏握手，向前向上举。C.患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。D.患者卧位上肢向上举900向上伸。E.治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。（3）上肢抗痉挛模式：是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痉挛模式：轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。（5）手的抗痉挛模式：a巴氏握手b将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位c将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指d患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉e双手抱膝运动2.仰卧位训练（1）.关节和肌肉的被动运动（2）.关节和肌肉的主动+被动运动（3）.关节和肌肉的主动运动（4）.关节和肌肉的主动运动+阻力3.坐位训练（1）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：a.正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。b.头/颈/躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）双手推巴氏球训练向患侧重心转移训练（2）上肢的训练：a.上肢抗痉挛模式负重b.头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。c.巴氏握手臂伸直，向健侧移动。（3）下肢的训练：a,足着地踝关节背屈训练b.患腿上抬训练c.内收、内旋训练d.夹球训练e.翘二郎腿训练4.从坐位到站立位的训练5.站立位的训练：此训练是为行走作准备的，条件是：单腿能负重、能屈髋屈膝、背屈踝关节、伸膝。双腿屈伸训练（1）.双下肢负重训练双腿交替负重训练（2）.足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板）（3）.患侧负重训练（4）.健侧负重训练（5）.站立位的上肢擦桌子训练（6）.上、下台阶训练6.步行训练上楼梯先好腿7.上下楼梯训练下楼梯先患腿（好上坏下）脑卒中社区康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节