深圳市监理统一表格

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资源描述

深圳监统A1编号:————————施工组织设计/施工技术方案报审表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)现呈报————————————————————————施工组织设计/施工技术方案,请予审批。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:□施工组织设计□施工技术方案相关文件及编号:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.1制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A2编号:————————工程分包报审表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)我方承包工程中的—————————————————————————————项目,拟由分包商————————————————————承担施工,请予以审批。承包单位:———————————附件:□分包商营业执照、资质证书、业绩证明项目经理:———————————□分包商项目经理资格证明日期:———年——月—日相关文件及编号:分包工程内容、金额、工期说明:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日业主意见:业主:————————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》9.1.1、9.1.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A3编号:————————主要施工机械进/出场报审表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)根据施工计划,下列主要施工机械拟进/出现场,请予批准。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日序号机械名称规格型号数量拟进/出场日期使用许可情况123456监理工程师意见:监理工程师:————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A5编号:————————工程材料/构配件使用报审表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)下列材料/构配件经送检试验,符合技术规范及设计要求,报请验证并准予使用。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:□出厂合格证□试验报告相关文件及编号:名称来源、产地用途规格数量送样试验试样来源取样地点、日期送检日期试验结果监理工程师意见:监理工程师:—————————————总监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》16.1和16.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A6编号:————————混凝土浇灌申报表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕,经自检符合技术规范及设计要求,预计—————年———月——日时开始,—————年———月——日时结束,请核查后准予浇灌。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:□原材料试验报告□配合比试验报告相关文件及编号:工程部位混凝土等级用量备注监理工程师核查项目□模板工程已经检验□钢筋工程已经检验;□水、电、预埋配件已经检验;□施工措施已经批准;□施工机械、用具和人员等已经配备齐全;□混凝土浇灌工作面已经清理;□混凝土配合比设计试验已经完成;□气象条件适宜浇灌;□其它施工辅助工作均已完成。监理工程师:———————————日期:————年——月——日批复意见:总监理工程师:————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定;2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。深圳监统A7编号:————————延长工期报审表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)根据施工合同,由于——————————————————————————————原因,要求延长工期——————日历天,竣工日期(包括曾经批准延长的工期在内)相应从原来的—————年———月——日延长到—————年———月——日,请予批准。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:延长工期理由及计算:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日业主意见:业主:————————————日期:————年———月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A8编号:————————工程计量申请表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)根据合同文件及变更指令—————————————的规定,申报—————年———月——日至—————年———月——日完成之工程量,请予计量。本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证,符合进度计划要求。计量的结果,将作为我方申付款的依据。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:编号项目名称单位申报工程量单价总价核定工程量核定总价合计承包商:————————————监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日总监理工程师:————————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.1制定;2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。深圳监统A9编号:————————中间支付申请表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)根据施工合同,申请支付—————年———月——日至—————年———月——日所完成的工程进度款,本次申报之工程量已经监理工程师组织的工程计量。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:序号计量申报表编号/项目名称申请付款额批准付款额支付合计应扣款项预付款保留金其他扣款合计本期实际批准付款总额监理工程师:—————————————总监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.2制定;2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。深圳监统A11编号:————————工程变更申报表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)由于————————————————————————原因,提出————————————————————————工程变更,请予审批。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:—————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日业主意见:业主:————————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》20.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A12编号:————————索赔报告工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)根据合同文件,由于————————————————————————————————的原因,要求业主补偿金额(人民币)——————————————————元,请予批准。索赔理由及金额计算:承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:————————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日业主意见:业主:————————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A13编号:————————工程事故报告工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)——————年————月————日————时,在——————————————————————————(部位)发生了————————————————————————工程事故,特此报告。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:事件描述已采取的临时措施原因初步分析附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》23.1制定;2、本表业主、监理工程师、承包商各一份,并报送有关主管部门。深圳监统A14编号:————————事故处理方案报审表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构、业主)现就————————————————————————事故,提出如下处理方案,请予审批。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:□工程事故报告□工程事故处理方案相关文件及编号:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:———————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日业主意见:业主:————————————日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》23.2制定;2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。深圳监统A15编号:————————验收申请表工程名称:合同号:XHD—XS—2001致:————————————————————————(监理机构)按照合同文件要求,我方已完成———————————————————————————工程,并经自检证实完成的工作符合合同文件的要求,请监理方于—————年———月——日前予以验收。承包单位:———————————————项目经理:———————————————日期:—————年———月——日附件:相关文件及编号:监理工程师意见:监理工程师:————————————总监理工程师:———————————日期:————年——月——日日期:————年——月——日附注:1、本表根据《深圳市施工监理规程》17.3、18.2、18.3制定;2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。深圳监统A16编号:—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